Farmacologia I

FARMACOLOGIA I

Saúde, segundo a definição da Organização Mundial de Saúde (OMS) é o “estado de completo bem estar físico, mental e social e não a ausência de desconforto ou doença”.

Saúde é uma necessidade básica do ser humano.

Para preservar e restaurar sua saúde o Homem, desde a Antiguidade, vem fazendo uso dos mais variados recursos, buscando nos reinos animal, vegetal e mineral, produtos que apresentem atividade terapêutica.

A ampla utilização de recursos inclui diferentes meios para a recuperação da saúde.

Ou, utilizando uma linguagem mais popular, para remediar o mal. Por isso, podemos começar a trabalhar já um conceito importante:

Remédio: todo meio utilizado para combater um estado patológico, uma doença. Este recurso pode ser uma ação física (massagem, fisioterapia), recurso psíquico (terapia) ou ainda a introdução de um medicamento, ou seja, a terapêutica medicamentosa com o uso de substâncias que produzem uma ação de modificar um estado fisiológico.

Como vimos pela definição acima, o conceito de “remédio” é bastante amplo e inclui uma série de medidas que podem contribuir para diminuir, aliviar ou curar patologias.

INTRODUÇÃO À FARMACOLOGIA

Os profissionais de saúde deparam-se com doenças todos os dias. Estes quadros patológicos podem ser causados por diversos fatores.

Alguns destes fatores são internos, chamados de intrínsecos, vem do próprio organismo. São os fatores genéticos, a idade ou sexo do individuo.

Outros fatores são externos, chamados extrínsecos, tais como as condições ambientais, produtos químicos danosos,agentes físicos, bactérias, fungos ou poluentes ambientais.

Estes fatores, intrínsecos ou extrínsecos, podem causar mudanças estruturais (anatômicas), funcionais (fisiológicas) e moleculares (bioquímicas) nos organismos, sendo os fatores responsáveis pelas doenças.

A Medicina dispõe na atualidade de inúmeros recursos para identificar e tratar patologias, propondo diferentes formas de interferência para solucionar ou minorar os danos causados por estes fatores, melhorando a qualidade de vida dos seres humanos.

O tratamento das doenças ou patologias, podem incluir uma série de modalidades, que tem como objetivo remover o(s) agente(s) causador(es), aliviar os sintomas, reduzir o sofrimento e levar a um resultado satisfatório. Estas modalidades de tratamento podem incluir tratamentos invasivos, reparo ou remoção cirúrgica ou controle por meio da terapêutica medicamentosa.

A Farmacologia dedica-se então a estudar uma parte específica destas medidas, que é a terapêutica medicamentosa, ou Farmacoterapêutica.

Como podemos observar no dia a dia, a Farmacoterapêutica é largamente utilizada, daí a importância de seu estudo.

INTRODUÇÃO À CIÊNCIA DA FARMACOLOGIA

1- A IMPORTANCIA DA FARMACOLOGIA

A Farmacologia é a parte da Ciência que estuda a ação de um fármaco ou droga nos organismos. Ou ainda, qual a ação do organismo sobre esta droga!

A Farmacologia em duas áreas importantes: Farmacodinâmica e Farmacocinética.

A Farmacodinâmica estuda ação das drogas sobre o organismo, ou seja, em quais locais e como atuará no organismo.

Como o organismo reage à presença do medicamento, como o transforma, este é o objeto de estudo da Farmacocinética.

Para isso, vamos definir logo alguns conceitos importantes:

Droga: substância capaz de alterar os sistemas fisiológicos ou estados patológicos, com ou sem benefícios para o organismo. Entre as drogas que produzem efeitos benéficos, incluímos os medicamentos, entre as drogas que não trazem benefícios poderemos citar o crack.

Medicamento é todo produto farmacêutico, tecnicamente obtido ou elaborado, com finalidade profilática, curativa, paliativa ou para fins de diagnóstico;

Profilaxia é a prevenção de doenças, que se faz, por exemplo, com o uso de vacinas.

A ação curativa de um medicamento é observada, por exemplo, com o uso de antimicrobianos, que combatem as bactérias, eliminando assim a causa da patologia.

Paliativa é aquela ação que não elimina a causa da doença, porém alivia os sintomas.

Observamos este efeito com o uso de um analgésico, utilizado para aliviar as dores no corpo decorrentes de uma gripe.

Auxiliar de diagnóstico é uma substância utilizada como contraste em um exame por imagem para facilitar o diagnóstico.

2- O MEDICAMENTO

O que constitui um medicamento?

Diversas são as origens de um fármaco, sendo que tradicionalmente as fontes naturais tiveram a predominância. Na atualidade, com o avanço da Ciência, vem adquirindo enorme importância a produção sintética de fármacos.

As fontes naturais são os vegetais, minerais ou animais.

Passemos a algumas definições importantes:

Fármaco: substância quimicamente definida que apresenta ação no organismo

Principio ativo: substância quimicamente ativa, responsável pela ação do medicamento. É identificada por um nome reconhecido internacionalmente, chamado de Denominação Comum Internacional (DCI). Cada país aprova a sua denominação, baseado na DCI. No Brasil, a ANVISA regulamenta a Denominação Comum Brasileira (DCB). A DCB é utilizada também para a identificação do nome genérico do fármaco.

Vejamos um exemplo:

No mercado temos um medicamente bastante conhecido, denominado Tylenol®.

Este é um nome comercial de um produto que contém como substância ativa o N-(4-hidroxifenil) acetamida. Esta substância recebe a denominação de paracetamol.

Vemos então que os fármacos podem apresentar 3 nomes:

·         Nome químico: é o nome científico que descreve de forma precisa a estrutura atômica e molecular do fármaco;

·         Nome genérico: identificado pela DCB (ou DCI);

·         Nome comercial: também denominado “nome de marca” ou “nome patenteado”. Este nome é selecionado pelo fabricante que produz e comercializa o produto. É identificado pelo símbolo “®”, que indica que o nome foi registrado pelo seu fabricante.

Podem coexistir no mercado outros medicamentos com o mesmo princípio ativo, que receberão outros nomes comerciais, designados pelos seus fabricantes. Pela nossa Legislação, todos deverão identificar a substância efetivamente responsável pela ação farmacológica.

Veículo: substância líquida que dá volume à fórmula, não apresentando ação farmacológica. Em nosso exemplo anterior, o Tylenol® tem apresentações comerciais na forma líquida, cujo veículo é a água, que é utilizada como solvente para o paracetamol.

Excipiente: substância sólida ou pastosa que dá volume à fórmula, sem ação farmacológica. Novamente, o Tylenol® possui apresentações na forma sólida, nas quais o seu princípio ativo, o paracetamol é misturado com amido para a produção de comprimidos. O amido neste caso é utilizado apenas para dar volume ao produto, possibilitando a confecção do comprimido.

3- FORMAS FARMACEUTICAS E VIAS DE ADMINISTRAÇAO

Formas farmacêuticas são as formas físicas de apresentação do medicamento, e podem ser classificadas em sólidas, líquidas, semi-sólidas e gasosas.

Essas formas podem ser administradas por via oral, parenteral, retal, vaginal, oftálmica, vias aéreas, auricular e pericutânea.

As formas sólidas podem ser divididas em pós, granulados, comprimidos, drágeas, cápsulas, supositórios e óvulos.

As formas líquidas são divididas em soluções, xaropes, elixires, suspensões, emulsões, injetáveis, tinturas e extratos. As formas gasosas são os aerossóis.

Já as formas semi-sólidas dividem-se em géis, loções, unguentos, linimentos, ceratos, pastas, cremes e pomadas.

3.1 FORMAS FARMACÊUTICAS:

. Pó

. Comprimido (efervescente, mastigável, revestido).

. Drágea

. Pastilha

. Cápsula (Dura, Mole, Liberação prolongada, Liberação retardada).

. Supositório

. Óvulo

. Pasta

. Creme

. Elixir

. Xarope

. Dispositivo intrauterino

. Adesivos

. Anel

. Esmalte

. Xampu

. Sabonete

. Solução: (Gotas, Injetável, Spray).

. Suspensão

. Gel

. Pomada

3.2 MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS POR VIA ORAL

• Formas sólidas

Comprimidos: são formas sólidas de um pó medicamentoso, preparado por compressão, adicionado ou não de substâncias aglutinantes. Podem ter ranhura para permitirem uma divisão equilibrada da dose.

Comprimidos de ação prolongada (retard) ou de libertação controlada são preparados para serem absorvidos de forma gradual.

Comprimidos com revestimento entérico resistem à dissolução no pH ácido do estômago, mas dissolvem-se no pH alcalino do intestino. Utilizados para fármacos que são destruídos ou inativados pelo pH ácido. Não devem ser mastigados ou triturados.

Drágeas são comprimidos revestidos com sacarose. Seu processo de produção é o mesmo de um comprimido simples, porém após sua fabricação, as drágeas passam por um processo em um equipamento chamado Drageadeira no qual é feita a aplicação de dois tipos de xarope, o xarope fino e o xarope grosso, além da solução de brilho (que confere um melhor visual ao comprimido). Geralmente drágeas são utilizadas para mascarar sabores desagradáveis dos princípios ativos.

Pastilhas são pequenos discos que contém um fármaco numa base aromatizada.

Devem ser completamente dissolvidos na boca, para liberar o fármaco. Normalmente exercem o seu efeito terapêutico na mucosa oral.

Cápsulas são formas nas quais uma ou mais substâncias (líquido ou pó) são colocadas dentro de um invólucro gelatinoso, que se dissolve no tubo gastrointestinal e libera o medicamento para ser absorvido. Forma adequada para administração de fármacos com sabor desagradável. Devem ser deglutidas inteiras.

As cápsulas de ação prolongada, retardada ou contínua (retard) são preparadas para serem absorvidos de forma gradual. Possibilitam a liberação contínua e gradual do fármaco devido aos diferentes níveis de dissolução dos grânulos contidos na cápsula.

Pós são medicamentos sólidos que são misturados com líquidos (água ou sumos) antes da sua administração. Facilita a ingestão de pacientes com dificuldade de deglutição.

Formas efervescentes são fornecidas a alguns pós e comprimidos, que são diluídos antes da administração. O objetivo é aumentar o efeito terapêutico ou melhorar o sabor.

• Formas líquidas

Xaropes são fármacos dissolvidos numa solução concentrada de açúcar (sacarose) ou muito aromatizada a fim de dissimular o sabor desagradável. Especialmente indicados para crianças, já que possuem um sabor mais agradável, de fácil administração e possibilita o ajuste da dose devido à graduação em mg./ml.

Soluções são misturas homogêneas de líquidos em sólidos. Habitualmente têm um sabor desagradável.

Suspensões são misturas de partículas sólidas em meio líquido. As partículas precipitam quando a solução fica em repouso. É necessário agitar antes da administração para a distribuição uniforme das partículas.

Emulsões são feitas a partir de gorduras (óleos ou vaselina) dispersas em outro líquido. Disfarçam o mau sabor ou proporcionam uma melhor solubilidade do fármaco. Devem ser agitadas antes da administração.

Elixires são preparações de fármaco num solvente alcoólico. Utilizados para fármacos não solúveis em água.

Tintura é um extrato alcoólico (por exemplo, de uma erva ou solução de uma substância não volátil, como iodo e mercurocromo).

Soluções de substâncias voláteis são denominadas espíritos, embora tal nome seja dado também a vários outros materiais obtidos através da destilação, mesmo que não incluam álcool.

Importante: Alguns medicamentos não devem ser triturados, mastigados ou dissolvidos, pois podem alterar as suas propriedades terapêuticas.

Comprimidos para serem dissolvida na boca, cujo princípio ativo é a nitroglicerina, foram preparados para absorção através da mucosa oral, possibilitando uma rápida ação terapêutica. Comprimidos revestidos foram tecnicamente elaborados para não liberar o seu princípio na mucosa gástrica. É fundamental verificar as instruções do fabricante, contidas na bula do produto, antes de promover qualquer alteração na forma de administração do medicamento.

3.3 MEDICAMENTOS DE USO TÓPICO.

Loções são suspensões de um pó insolúvel em água ou substâncias dissolvidas num líquido espesso, tais como o óxido de zinco, a loção de calamina. Calmantes, tem a função de proteção da pele e aliviar o rubor e prurido. Devem ser agitados antes do uso.

Cremes são óleos emulsionados em 60 a 80% de água, de modo a formar um líquido espesso ou um sólido mole, forma largamente utilizada nos cremes antifúngicos.

Pomadas são preparações semi-sólidas numa base gordurosa como a lanolina ou a vaselina, e são completa ou moderadamente absorvidas pela pele. Conservam a umidade da pele, aumentando assim a absorção do fármaco. Representam o veículo mais eficaz para a absorção de fármacos pela pele.

Pós são partículas sólidas finas de um fármaco que têm o talco como base.

Normalmente são espalhados na pele e secam a pele. Desaparecem facilmente e necessitam de aplicação frequente.

Gel são misturas semi-sólidas que se liquefazem quando aplicadas na pele. Evaporam-se rapidamente, formando uma película permeável. Alguns corticosteroides são fornecidos nesta forma, para evitar a absorção e os consequentes efeitos sistêmicos.

Aerossóis são fármacos sólidos ou líquidos em suspensão pulverizada.

Pensos transdérmicos são adesivos impregnados com um fármaco, que é absorvido lentamente através da pele, como por exemplo, a nitroglicerina e o fentanil.

3.4 MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS POR VIA PARENTERAL.

Todos os medicamentos utilizados nesta via são estéreis e apirogênicos.

Ampolas são recipientes de vidro, com uma preparação medicamentosa para utilização numa só dosagem. Não devem ser guardadas ampolas abertas.

Frasco-ampola são recipientes de vidro com um medicamento para uma ou mais administrações. Contêm um fármaco em solução ou pó estéril que precisa ser reconstituído antes da administração.

Frascos duplos são recipientes de vidro com dois compartimentos (um contém o soluto e outro o solvente). Entre os dois recipientes há uma borracha separadora.

Seringas pré-cheias contêm medicamentos pré-preparados, tipo seringas de insulina ou heparina de baixo peso molecular.

Recipientes para soluções de grande volume são soluções intravenosas estão disponíveis em recipientes de plástico ou de vidro, numa grande variedade de tipos, de concentrações e volumes.

3.5 MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS ATRAVÉS DAS MUCOSAS.

Supositórios – Via Retal - são formas sólidas, destinadas a ser introduzidas num orifício corporal (ânus). Com a temperatura do corpo, a substância dissolve-se e é absorvida pela mucosa. Devem ser armazenados em local fresco.

Via Vaginal – óvulos e cremes vaginais, fornecidos com aplicador para a irrigação vaginal.

Nasal – gotas nasais ou vaporizador nasal: pequenas gotas de solução contendo o fármaco que são rapidamente absorvidas.

Olhos:

. Gotas oftálmicas: as soluções oftálmicas são estéreis, facilmente administráveis e habitualmente não interferem com a visão.

. Pomadas oftálmicas: provocam alterações da acuidade visual. Têm maior duração de ação que as gotas. São frascos ou bisnagas sempre individualizados.

Ouvidos – Gotas Otológicas.

Inalação - é a condução de medicamentos para os pulmões através das vias nasal ou oral.

4 - VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DOS FÁRMACOS

As vias de administração dos fármacos podem ser oral, retal, sublingual, intramuscular, intravenosa, intra-arterial, subcutânea, intracardíaca, intrapleural, intra-articular, mas nem todas são usadas com frequência devido ao difícil acesso para administração, pequena área de absorção ou perigo iminente de complicações que poderão levar o paciente ao êxito letal.

4.1 VIA ORAL

Apresenta como vantagem a segurança, a comodidade, uniformidade, maior grau de absorção da droga, principalmente no íleo, e é mais econômica. Como desvantagem o tempo de absorção é maior, isto é demora mais para produzir efeito; substâncias irritantes ou de sabor desagradáveis necessitam de colaboração do paciente para serem ingeridas. Essa via é contra indicada em pacientes que apresentam alterações hepáticas, pois os fármacos administrados via oral necessitam passar pelo fígado para serem biotransformados.

4.2 VIA SUBLINGUAL

Tem como principal vantagem ser uma via de absorção rápida, pois quando um fármaco é administrado via sublingual, o medicamento vai direto para a veia cava, ocorrendo a absorção imediata. Bastante utilizada em pacientes cardiopatas, pois a necessidade do efeito do medicamento muitas vezes é imediata. Apresenta ainda a vantagem de evitar o efeito de primeira passagem pelo fígado, evitando a perda do fármaco, efeito este que será discutido mais adiante. Tem pouca aceitação, devido ao fato de que algumas substâncias sejam irritantes e de sabor desagradável.

4.3 VIA SUBCUTÂNEA

Essa via apresenta boa absorção, utilizada para substâncias não irritantes e permitindo a aplicação de volumes até no máximo 2 ml. Como desvantagens podem ocorrer maiores probabilidades de sensibilização, embolia, principalmente em casos que as substâncias sejam oleosas. Acidentes locais com a formação de abscessos, nódulos e dor, decorrentes de preparações inadequadas ou técnica de aplicação também são passíveis.

4.4 VIA INTRAMUSCULAR

É uma via bastante utilizada pela facilidade de administração, boa e rápida absorção, menor sensibilidade à dor, e por permitir o uso de solventes como água destilada.

Como desvantagem, pode ocorrer a formação de abscessos devido a diferença de pH entre a substância aplicada e o tecido. Irritação local e mesmo necrose de tecidos são possíveis problemas decorrentes. Há que se considerar ainda a necessidade de utilização de perfeita assepsia no procedimento de aplicação.

4.5 VIA INTRAVENOSA

É uma via de ação mais rápida, mas o efeito é de curta duração, pois há rápida biotransformação e eliminação droga. Comporta grande volume, mesmo com substâncias irritantes ou de pH distante da neutralidade, que podem ser administradas de forma gradual, porque o sangue possui sistema tampão. Necessita de uma assepsia mais rigorosa. Pode provocar superdosagem relativa quando aplicada rapidamente, apresenta maior possibilidade de apresentar reações alérgicas e formação de trombos principalmente com substâncias oleosas.

4.6 VIA RETAL

É uma via usada quando há perda de consciência, ou para indivíduos com quadro de vômitos constantes e náuseas, sendo mais utilizadas para crianças. São utilizados os enemas e supositórios. Como desvantagem apresenta absorção irregular devido à microbiota bacteriana intestinal.

A escolha da via de administração dependerá do estado geral do paciente, da avaliação da necessidade de uma resposta mais rápida ou não do medicamento, da toxicidade do fármaco e dos riscos a que o individuo estará sujeito.

AÇÃO DOS FÁRMACOS NO ORGANISMO

1 - FARMACOCINÉTICA

1.1 DIFUSÃO DAS DROGAS

Os fármacos para produzirem ação no organismo necessitam atingir o seu local de ação (também chamados sítios de ação). Assim o medicamento deve ser transportado pelo organismo para que consiga chegar ao local de ação, produzir o efeito farmacológico e depois ser eliminado.

Este processo, para fins de estudo, é dividido em etapas, denominadas de absorção, distribuição, biotransformação e excreção. Estas fases são estudadas pela Farmacocinética.

Absorção: um comprimido, por exemplo, uma vez ingerido, chega ao estomago e intestino onde o princípio ativo é liberado e transportado até a corrente sanguínea, completando a fase de absorção. A absorção, portanto, é o movimento que as moléculas realizam para atingir a corrente sanguínea. O processo de absorção não ocorre exclusivamente pelo sistema digestório, mas pode ocorrer pela pele (via transdérmica), por via subcutânea, músculos ou pulmões, Essa etapa pode sofrer interferências devido a propriedades físico-químicas das drogas, forma farmacêutica escolhida, via de administração, etc.

Distribuição: uma vez na corrente sanguínea, o medicamento se liga com maior ou menor afinidade às proteínas plasmáticas. Transportado, chega até o seu local de ação e também a locais no organismo em que poderão produzir efeitos colaterais.

Biotransformação: o principio ativo não permanece no organismo indefinidamente, mas deve ser eliminado. Algumas moléculas, poucas, são eliminadas do organismo sem sofrer alterações, a maior parte delas deve passar por um processo denominado de metabolização ou biotransformação (geralmente por meio de enzimas) e assim ser eliminado. A biotransformação ocorre principalmente no fígado.

Excreção: representa a eliminação do medicamento pelo organismo, que pode ocorrer através das fezes, urina, saliva, suor, pele, leite materno, etc.

De maneira geral, os fármacos para produzirem ação no organismo, precisam atravessar barreiras constituídas pelas membranas celulares. A absorção exige a entrada das moléculas do fármaco no compartimento vascular, ou seja, na luz do vaso sanguíneo, o que significa que barreiras biológicas ou membranas deverão ser atravessadas. Assim, quanto mais facilmente as drogas atravessarem essas membranas ou barreiras, melhor o fármaco será absorvido.

Alguns dos seguintes fatores influenciam este processo:

• Tamanho – quanto menor a partícula, maior será a difusão.

• Fórmula Molecular – quanto mais simples a fórmula molecular, mais fácil a sua absorção.

• Solubilidade – os fármacos podem ser hidrossolúveis e lipossolúveis.

Hidrossolúvel – quando a substância solubiliza através de líquidos orgânicos aquosos e é solúvel em água.

Lipossolúvel – quando as substâncias provem de lipídios. Os fármacos lipossolúveis atravessam com mais facilidade e rapidez a membrana celular.

Grau de Ionização – Moléculas com menor grau de carga ou não ionizadas – apolares

– atravessam as membranas com maior facilidade

Apesar de algumas diferenças entre as barreiras – pois são tecidos diferentes - a passagem das substâncias apresenta características comuns, denominados transporte Passivo e Especializado.

Transporte Passivo: as substâncias que atravessam as membranas por transporte passivo se movem por simples difusão. As moléculas do fármaco atravessam uma membrana e se deslocam de uma área de alta concentração para uma área de baixa concentração. Uma vez igualada a concentração do fármaco em ambos os lados da membrana, há um equilíbrio na difusão. É um processo que não requer nenhum trabalho, nenhuma energia e ocorre principalmente com fármacos de baixa massa molecular, com alto grau de lipossolubilidade e apolares.

Transporte Especializado: encontramos as formas de difusão facilitada, transporte ativo e fagocitose e pinocitose.

. Difusão facilitada envolve proteínas carreadoras, ocorre por gradiente de concentração e não envolve energia;

. Transporte ativo ocorre contra os gradientes de concentração, utiliza proteínas carreadoras e envolve energia.

. Pinocitose: a pinocitose envolve a invaginação de uma parte da membrana celular e o encerramento, no interior da célula, de uma pequena vesícula contendo componentes extracelulares .O conteúdo da vesícula pode então ser liberado na célula ou expulso pelo outro lado desta.

1.2 - DISTRIBUIÇÃO DOS FARMACOS

A distribuição é considerada como a segunda etapa dos processos da Farmacocinética. Uma vez que a molécula do fármaco atingiu a corrente sanguínea, ela será transportada para outras partes do organismo. Nos vasos capilares ocorre a passagem das drogas para outros tecidos.

A distribuição é a movimentação da droga a partir da circulação. A corrente sanguínea transporta o fármaco não apenas para seus locais de ação (sítios de ação ou locais-alvo), mas também para os sítios de eliminação.

As moléculas do fármaco são transportadas na forma livre ou ligadas a proteínas plasmáticas. As moléculas na forma livre são farmacologicamente ativas e capazes de atravessar as membranas. Moléculas ligadas a proteínas plasmáticas são farmacologicamente inativas e não podem sair de circulação sem antes ser “liberadas” de suas ligações.

A interação do fármaco com proteínas plasmáticas é um processo rapidamente reversível e, à medida que o fármaco não ligado difunde-se dos capilares para os tecidos, mais fármaco ligado dissocia-se da proteína até que seja alcançado um equilíbrio, onde há concentrações relativamente constantes de forma ligada e não ligada. É uma interação dinâmica, em que complexos continuamente se formam e se desfazem.

O complexo fármaco-proteína age como um reservatório temporário na corrente sanguínea retardando a chegada de fármacos aos órgãos alvo e sítios de eliminação. Quando a ligação à proteína ocorre fortemente, ela pode diminuir a intensidade máxima de ação de uma dose única de um fármaco, por diminuir a concentração máxima atingida no receptor, alterando, assim sua resposta clínica; da mesma forma, a diminuição da ligação pode aumentar a intensidade de ação do fármaco.

Os sítios proteicos de ligação de fármacos no plasma são passíveis de saturação. À medida que a concentração do fármaco aumenta, também pode aumentar sua forma livre, porque a capacidade de ligação pode estar saturada. No entanto, numa ampla margem de concentrações, a fração livre não se altera porque há abundância de sítios de ligação; a saturação na verdade só ocorre em concentrações muito altas, clinicamente irrelevantes.

A relação entre fração livre / fração ligada pode ser influenciada por variações nas concentrações das proteínas plasmáticas. Nestes casos, há que se ter cuidado com relação à dosagem do fármaco a ser administrada.

Hipoalbuminemia devido à cirrose hepática, síndromes nefróticas, desnutrição grave e uremia são algumas das causa que podem afetar a concentração de proteínas plasmáticas. Na gestação, em que há hemodiluição e nos idosos, que tem menor capacidade de produção de proteínas, o teor de ligação a fármacos também se torna menor.

Fármacos podem competir entre si pelos mesmos sítios de ligação proteica. Nestes casos, o fármaco que tem menor afinidade pelo receptor será deslocado, ficando consequentemente, com a fração livre aumentada no plasma. Quase todas as drogas ligam-se a proteínas plasmáticas, em maior ou menor grau e esta competição pelos mesmos sítios de ligação são bastante frequentes, sendo este um mecanismo importante para avaliar as possibilidades de interação medicamentosa.

A competição por locais de ligação não ocorre apenas entre fármacos, mas também entre fármacos e ligantes endógenos.

Os fármacos também podem interagir com moléculas intra e extracelulares, como as proteínas de membrana celulares, ácidos nucleicos, polipeptídios e polissacarídeos.

Estas ligações podem igualmente influenciar a distribuição.

As moléculas dos fármacos não são distribuídas de maneira igual para todos os órgãos e tecidos. O coração, fígado, rim e o cérebro recebem a maior parte da droga nos primeiros minutos seguintes da absorção, por serem órgãos muitos irrigados pela corrente sanguínea. A distribuição para pele, músculos e gordura é mais lenta.

1.3 - Biotransformação dos Fármacos

Corresponde a toda alteração química que os fármacos sofrem no organismo, geralmente por processos enzimáticos, ou seja, alteração do fármaco, pela ação das enzimas. Esta alteração tem por objetivo transformar o fármaco em uma forma mais hidrossolúvel, facilitando assim a sua excreção.

A biotransformação, portanto provoca a inativação e a eliminação do composto ou principio ativo.

A eliminação pode ocorrer por excreção e o principal mecanismo deste processo é a filtração realizada nos glomérulos renais. Se a substância for muito lipossolúvel, pode ocorrer a reabsorção, que retarda a excreção.

Alguns compostos podem não ser inativados ou, então, transformam-se em substâncias que exerceram efeito contrário ao original (efeito rebote), levando a intoxicação.

Os processos de metabolização se realizam mediante as reações enzimáticas intracelulares. Sistemas de enzimas microssomais hepáticas são responsáveis pela maior parte da biotransformação, porém o plasma, o rim, pulmão e o tubo digestivo podem contribuir. A metabolização hepática pode ser influenciada por fatores externos, como a via de administração da droga e agentes ambientais.

Fatores internos: idade, sexo, peso, características genéticas, temperatura corporal, condições fisiopatológicas, estado nutricional, principalmente para indivíduos subnutridos.

Biodisponibilidade Sistêmica

É importante ressaltar que apenas uma fração da droga alcança de fato a circulação sistêmica depois da administração oral. Uma razão para isso é que nem todas as moléculas da droga são de fato absorvida pelo TGI (trato gastrointestinal) devido ao tamanho da molécula, seu grau de ionização e lipossolubilidade, a qualidade do fluxo sanguíneo.

Outro fator muito importante é a biotransformação das moléculas da droga na sua primeira passagem pelo fígado. Todas as moléculas da droga absorvidas passam pelo fígado uma primeira vez. O fígado elimina uma porcentagem significativa das moléculas da droga em seu caminho para a veia cava inferior.

Nas passagens subsequentes pelo fígado, frações menores da droga absorvida serão biotransformadas. A biodisponibilidade sistêmica de uma droga é a fração (porcentagem) da dose administrada oralmente que, de fato, alcança a circulação sanguínea sistêmica.

Para a via intravenosa não se fala em absorção, pois o fármaco é introduzido diretamente na circulação, considerando-se a sua biodisponibilidade 100%.

A metabolização de fármacos pode ser afetada por diferentes fatores, tais como genética, idade, doenças, ambiente e utilização concomitante de outros fármacos.

1.4 - Excreção dos Fármacos

A excreção dos fármacos corresponde à etapa final do processo farmacodinâmico e é a fase na qual as drogas são eliminadas do organismo.

O principal meio utilizado pelo organismo para eliminar uma substância é torna-la hidrossolúvel, facilitando assim a excreção renal, pulmonar ou intestinal.

Existem outras vias de eliminação utilizadas pelo organismo, que são via glândulas mamárias, sudoríparas ou salivares. Embora ocorram em menor escala, não devem ser desprezadas. Mulheres que amamentam podem eliminar medicamentos pelo leite materno, afetando assim o lactante.

Excluindo-se o pulmão os órgãos excretores eliminam os compostos polarizados mais eficientemente que as substâncias com alta lipossolubilidade, assim os fármacos lipossolúveis não são prontamente eliminados até serem biotransformados em compostos mais polarizados.

A biotransformação contribui muito para eliminação final de fármacos do organismo.

Poucas substâncias ativas são eliminadas quase totalmente inalteradas pelos rins.

Alguns fármacos são excretados via bile; outros, particularmente as substâncias voláteis, são excretados com a expiração. Contudo, para a maioria dos fármacos a excreção é feita via renal.

Excreção Renal

Os mecanismos que asseguram a excreção renal de fármacos são os mesmos que intervém na formação da urina; papel este que, como sabemos, é função do néfron, unidade anátomo fisiológica dos rins. Estes mecanismos compreendem a filtração glomerular, a secreção tubular ativa e a reabsorção tubular passiva.

Filtração: o fármaco não ligado a proteínas plasmáticas apresenta dimensões suficientemente pequenas para atravessar os poros dos glomérulos renais, sendo assim filtrado ou secretado para a luz tubular; no passo seguinte, pode ser eliminado com a urina ou reabsorvido ativa ou passivamente, pelo epitélio tubular.

A quantidade de fármaco que entra na luz tubular por filtração, bem como a velocidade com que ocorre este processo, depende de sua fração ligada à proteína plasmática, da taxa de filtração glomerular e do fluxo plasmático renal.

Secreção tubular ativa: este processo não é afetado pelo teor de ligação a proteínas plasmáticas, é um processo mediado por substâncias denominadas de “carreadores”.

Este processo é utilizado normalmente pelo organismo para eliminar substâncias endógenas. É um processo de alta velocidade, mas que pode ser saturável dependendo da concentração do fármaco ou da presença de outras substâncias que possam competir pelo mesmo carreador.

Desta forma, o mecanismo de eliminação do ácido úrico pode ser utilizado para o transporte ativo de drogas de caráter ácido. Substâncias de caráter básico são eliminadas pelo mesmo mecanismo utilizado para a eliminação de bases endógenas como a histamina.

Este sistema é bidirecional, ou seja, pode atuar eliminando ou captando as substâncias. Para as substâncias exógenas este mecanismo é predominantemente secretor.

O uso concomitante de substâncias de caráter ácido – ou de caráter básico – poderá provocar uma competição entre fármacos de caráter ácido ou entre aqueles de caráter básico pelo sítio de ligação de seu carreador, retardando a eliminação de uma droga e aumentando assim o seu efeito farmacológico. Este também é um fator a ser analisado nos casos de interação medicamentosa.

Reabsorção tubular passiva: substâncias altamente lipossolúveis, mesmo após passarem pelo processo de filtração glomerular podem ser reabsorvidas nos túbulos renais.

É possível também interferir na excreção ou reabsorção de um fármaco por meio da administração de substâncias que alterem o pH da urina. Fármacos que são ácidos ou bases fracas podem ter o seu grau de ionização alterado e variar com isso o seu processo de eliminação. Como exemplo, nos casos de intoxicação por fenobarbital, que é um ácido fraco, pode ser utilizado o bicarbonato de sódio, que promove a alcalinização da urina.

1.5 - Cinética de Eliminação

A velocidade com que um fármaco é eliminado (ou depurado) é conhecida como clearance. O tempo decorrente para este processo de eliminação é de fundamental importância na Farmacoterapêutica.

Meia vida

A meia vida de um fármaco é o tempo necessário para que metade da dose administrada seja eliminada pelo organismo. Fatores que afetam a meia vida de um fármaco são a sua velocidade de biotransformação e excreção. O conhecimento de quanto tempo um fármaco permanece no organismo é importante para que se determine a frequência com que ele deva ser administrado. Um fármaco administrado uma única vez é eliminado do organismo quase que completamente após quatro ou cinco meias-vidas. Um fármaco administrado várias vezes, a intervalos regulares, alcança uma concentração constante, podendo atingir assim um estado estacionário de concentração, considerando que a velocidade de administração poderá se igualar à velocidade de administração.

Início da Ação

O inicio da ação é o intervalo de tempo decorrente entre o momento da administração até quando efetivamente começa a sua ação terapêutica. Este intervalo poderá variar dependendo da via de administração e de inúmeras outras propriedades farmacocinéticas.

Concentração máxima

Quando o organismo absorve mais quantidade de fármaco do que elimina, as concentrações sanguíneas vão se elevando até o limite em que estas velocidades se igualam, quando então teremos a máxima concentração sanguínea do fármaco. Importante observar que nem sempre o tempo de pico de concentração coincidirá com o tempo de máxima resposta!

Duração da ação

A duração de ação é o tempo no qual o fármaco produz efeito terapêutico.

2- FARMACODINÂMICA

A Farmacodinâmica estuda os mecanismos que produzem alterações bioquímicas ou fisiológicas no organismo. A ação farmacológica ocorre por uma interação entre o fármaco e um receptor localizado em algum componente celular.

Estas interações podem ser fracas e reversíveis e dinâmicas, como acontece na maior parte dos casos, mas podem ser fortes e irreversíveis.

As ligações irreversíveis em geral destroem os receptores.

A afinidade pode ser definida como a tendência ou grau com que as moléculas são atraídas aos seus respectivos receptores. Drogas com alta afinidade por seus receptores terão maior pendência a ligar-se que as drogas com baixa afinidade. Quanto maior a afinidade, mais potente será a droga. No caso de utilização de duas ou mais drogas, a de maior afinidade deslocará a droga de menor afinidade, alterando a sua ação farmacológica.

Os mecanismos de atuação dos fármacos são basicamente dois:

. Modificação do conteúdo físico ou químico da célula

. Interação com um receptor localizado na membrana ou no interior da célula

FÁRMACOS AGONISTAS E ANTAGONISTAS

Os fármacos podem atuar estimulando ou bloqueando um receptor.

Quando o fármaco apresenta afinidade e estimula o receptor, ele atua como um agonista.

Se o fármaco tem afinidade por um receptor, liga-se a ele, mas não inicia uma resposta, é chamado de antagonista. Um antagonista impede que a resposta ocorra.

Os antagonistas podem ser competitivos ou não competitivos. Antagonistas competitivos competem com os agonistas pelos mesmos receptores. Neste caso, doses maiores de um fármaco poderão deslocar o outro.

Antagonista não competitivo se liga aos receptores e bloqueia os efeitos do agonista.

Neste caso, doses maiores do agonista não revertem a ação do antagonista.

FARMACOS SELETIVOS E NÃO SELETIVOS

Quando um fármaco pode atuar em vários receptores, é classificado como não seletivo e pode causar efeitos múltiplos e espalhados por todo o organismo. Fármacos seletivos atuam em um único receptor. Nenhum fármaco é totalmente específico nas suas ações. Em muitos casos o aumento da dose afeta outros alvos diferentes do principal, podendo provocar efeitos colaterais.

POTÊNCIA DO FARMACO

Drogas com alta afinidade por seu receptores apresentarão maior tendência de combinação e consequentemente maior potência. Em termos práticos isto se traduz na quantidade de medicamento (comumente expressa em miligramas) necessária para produzir um efeito, como o alívio da dor ou a redução da pressão sanguínea.

Exemplificando, se 05 miligramas da droga B alivia a dor com a mesma eficiência que 10 miligramas da droga A, então a droga B é duas vezes mais potente que a droga A.

Maior potência não significa necessariamente que uma droga é melhor que a outra. Os prescritores devem levar em consideração muitos fatores ao julgar os méritos relativos dos medicamentos, tais como seu perfil de efeitos colaterais, toxicidade potencial, duração da eficácia (e, consequentemente, número de doses necessárias a cada dia) e custo.

A eficácia refere-se à resposta terapêutica máxima potencial que um medicamento pode produzir. Exemplificando, a furosemida, um diurético, elimina muito mais sal e água por meio da urina, que a clorotiazida. Assim, furosemida tem maior eficiência, ou eficácia terapêutica, que a clorotiazida. Da mesma forma que no caso da potência, a eficácia é apenas um dos fatores considerados pelos prescritores ao selecionar o medicamento mais apropriado para determinado paciente.

BIODISPONIBILIDADE

É uma característica do medicamento administrado a um sistema biológico intacto e pode ser definido como a quantidade e velocidade na qual o principio ativo é absorvido a partir da forma farmacêutica e que se torna disponível no sitio de ação.

A biodisponibilidade está intimamente relacionada com a absorção da substância ativa.

Quando temos uma absorção rápida, obtemos uma resposta terapêutica rápida, garantindo a absorção do fármaco. Quanto mais rápido a absorção no TGI (trato gastrointestinal), menor será influência de fatores fisiológicos nesse processo. Por outro lado, para que o fármaco seja absorvido necessita que se encontre em solução, no local adequado de absorção.

BIOEQUIVALÊNCIA

É o estudo comparativo entre dois ou mais fármacos administrados em mesma via. Duas preparações bioequivalentes quando as formulações comparadas não mostrarem diferenças superior a 20%.

Fatores Fisiológicos que interferem na biodisponibilidade

Características do suco gástrico, pH do meio, tensão superficial (alimento), velocidade de esvaziamento gástrico, viscosidade.

Fatores Externos que interferem na biodisponibilidade

Idade, estado nutricional, peso corporal, fatores genéticos, patologias, função hepática.

A idade é um dado importante a ser avaliado, uma vez que pacientes idosos com insuficiência dietética, e/ou alteração na função renal possuem mais susceptibilidade a mudança na biodisponibilidade.

Função Renal: em indivíduos com quadro de insuficiência renal, como no caso daqueles que receberam transplante ou são submetidos a hemodiálise, a biodisponibilidade será alterada.

Conforme vimos nos processos de eliminação e reabsorção, o rim desempenha importante papel, e havendo situações de alteração no quadro renal, as suas funções também sofrerão alterações importantes.

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES

INTERAÇÕES DE MEDICAMENTOS COM ALIMENTOS E ALCOOL

Os alimentos podem causar alterações nos efeitos farmacológicos ou na biotransformação do fármaco e este, por sua vez, pode modificar a utilização dos nutrientes, com implicações clínicas tanto na eficácia terapêutica medicamentosa como na manutenção do estado nutricional. A ocorrência dessas interferências progride ao longo do trato gastrointestinal, sendo desprezível ao nível da boca, garganta e esôfago, maior no estômago e intensa durante a passagem pelo intestino.

O Etanol (Álcool Etílico) sob a forma de bebida alcoólica é a substância psicoativa mais consumida no mundo. Devido a seu baixo peso molecular o etanol atravessa facilmente os canais de água das membranas celulares. Consequentemente, distribui-se e se equilibra rapidamente em todo o líquido contido no organismo; se difunde para todos os tecidos e compartimentos, incluindo o SNC, suor, urina e respiração.

O álcool interage com os medicamentos por diferentes mecanismos, que serão detalhados no decorrer do Curso.

III - ANTI-INFLAMATÓRIOS, ANALGÉSICOS E ANTITÉRMICOS

Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são um grupo variado de fármacos que têm em comum a capacidade de controlar a inflamação, de analgesia (reduzir a dor), e de combater a hipertermia (febre).

Fazem parte deste grupo medicamentos muito conhecidos, em parte por alguns já estarem disponíveis há muito tempo, por serem de venda livre (MIP), e pelo vasto número de situações em que são usados. Alguns nomes dos mais conhecidos deste grupo incluem o ácido acetilsalicílico (Aspirina), ibuprofeno (Dalsy®) ou paracetamol.

O paracetamol, embora possua um mecanismo de ação semelhante e tenha efeito antitérmico e analgésico, é praticamente desprovido de efeito anti-inflamatório, pelo que não é, em rigor, um AINE. Desde o isolamento do ácido salicílico em 1828, os AINEs tornaram-se uma parte importante do tratamento da febre e da dor.

As principais indicações destes fármacos são:

. Dor branda causada por lesão ou cirurgia

. Febres, dores de cabeça e menstruação dolorosa

. Artrite reumatoide (doença inflamatória crônica das articulações periféricas)

. Osteo artrite (doença crônica que envolve desgaste e deterioração das articulações do organismo, causando inflamação)

. Dores crônicas associadas a patologias tais como câncer, AIDS, esclerose múltipla ou anemia falciforme.

Os fármacos analgésicos não opióides e o AINEs são também antipiréticos, o que significa que podem reduzir a temperatura corpórea por controlar a febre.

Estes fármacos reduzem a febre estimulando a glândula chamada hipotálamo. Esta estimulação promove a dilatação de vasos sanguíneos periféricos e aumentam a sudorese, com consequente perda de calor por através da pele e esfriamento por evaporação.

1- ANALGÉSICOS

1.1- Salicilatos:

Principais indicações: alívio de dor branda, redução da febre, redução da inflamação da febre reumática. O ácido acetil salicílico, em dosagens que variam de 75 a 100mg pode ser indicado para a prevenção de angina e ataques cardíacos.

Absorção: principalmente no trato gastrointestinal. Presença de alimentos ou o uso de antiácidos podem provocar diminuição na absorção destes fármacos.

Reações adversas: desconforto gástrico, náuseas, vômitos e tendência a sangramentos.

Cuidados especiais: Não indicado para crianças e adolescentes (Síndrome de Reye), não indicados na gravidez durante a amamentação. Pacientes que serão submetidos a cirurgia devem interromper o uso de ácido acetil salicílico.

Interações medicamentosas:

. Interfere com anticoagulantes orais aumentando sua potência e toxicidade;

. Corticosteroides podem diminuir o nível plasmático de Salicilatos, provocando ulceras;

. Inibidores da ECA e bloqueadores beta-adrenérgicos podem ter o seu efeito anti-hipertensivo reduzido quando combinados com salicilatos;

. Uso concomitante com outros AINEs diminuiu o efeito anti-inflamatório além de aumentar o risco de efeitos gastrointestinais.

1.2 - Paracetamol

Principais indicações: dores de cabeça, musculares, dores em geral e redução da febre.

Absorção: principalmente no trato gastrointestinal. O uso concomitante com alimentos retarda a velocidade, mas não a quantidade absorvida. Não deve ser utilizado com bebidas alcoólicas.

Reações adversas: Toxicidade hepática.

Interações medicamentosas: Não foram descritas.

2 - ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS (AINES)

Medicamentos com indicações terapêuticas próximas às dos salicilatos, com ação analgésica e antipirética. Principais indicações:

. Dor branda e moderada

. Bursite e tendinite

. Dores de cabeça e enxaqueca

. Dismenorreia (dor e cólica graves durante a menstruação)

. Artrite gotosa aguda

. Osteoartrite no quadril, ombro ou das grandes articulações

. Artrite reumatoide

. Espondilite anquilosante

Mecanismo de ação

Os AINEs são inibidores específicos da enzima ciclooxigenase (COX). A COX possui duas formas ligeiramente diferentes, designadas COX-1 e COX-2. Estas transformam o ácido araquidônico, uma substância formada a partir de lipídeos presentes na membrana celular pela ação da fosfolípase A2, em dois tipos de compostos, as prostaglandinas e os tromboxanos. O papel destes mediadores na inflamação e na dor, assim como em vários outros processos fisiológicos (como na coagulação), é amplamente aceite. Quando as prostaglandinas são liberadas, o organismo se torna sensível a dor. Ao impedir o organismo de produzir prostaglandinas, os analgésicos não opióides e o AINEs reduzem a resposta dolorosa.

Pacientes que fazem uso de AINEs tem risco aumentado de sofrer ataques cardíacos ou derrames, principalmente se o uso ocorre por longos períodos.

Os AINEs interferem no mecanismo de ação de diferentes classes de anti-hipertensivos.

Há dois tipos de AINEs:

Não seletivos – bloqueiam a COX-1 e a COX-2. Como a COX-1 produz prostaglandinas que mantém o revestimento gástrico, os AINEs não seletivos podem causar efeitos adversos no trato gastro intestinal.

Seletivos – inibidores da COX-2, bloqueiam apenas prostaglandinas produzidas pela COX-2, aliviam a dor e a inflamação sem causar efeitos GI significativos.

2.1 AINES NÃO SELETIVOS:

Absorção - Todos são absorvidos no trato GI, metabolizados no fígado e excretados principalmente pelos rins.

Advertência - Os usuários destes medicamentos devem ser advertidos sobre:

. AINEs não seletivos podem diminuir o efeito anti-hipertensivo de inibidores da ECA

. O uso concomitante com antiácidos podem reduzir o nível de AINEs no organismo

. Uso concomitante com ácido acetilsalicílico aumenta o risco de úlceras podendo ocasionar sangramento intestinal

. Uso concomitante com lítio aumenta o nível plasmático desta substância, aumentando os efeitos colaterais e toxicidade

. Uso concomitante com varfarina ou outro coagulantes podem aumentar os riscos de sangramento

. AINEs podem aumentar os níveis de metotrexato, digoxina e ciclosporina, levando a toxicidade

Importante considerar que o risco de úlceras aumenta com a idade.

Podem ser excretados no leite materno, portanto não devem ser utilizados por nutrizes. Alguns AINEs são de menor risco para gestantes, porém só devem ser utilizados nestes casos, por prescrição médica.

Reações adversas: constipação intestinal, diarréia, tontura, sonolência, desconforto ou dor abdominal, úlceras, dores de cabeça, náuseas, vômitos ou disturbios visuais.

Diclofenaco – No mercado existem apresentações de Diclofenaco sódico e Diclofenaco potássico, em diferentes apresentações. Estes produtos não apresentam alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas significativas. Ambos são administrados e absorvidos nas mesmas dosagens, podendo ocorrer alterações devido às formas farmacêuticas utilizadas.

Ibuprofeno – Disponível em diferentes apresentações e dosagens no mercado, é indicado para febre e dores moderadas em adultos e crianças. Pode reduzir o efeito da furosemida.

Indometacina – Disponível em diferentes apresentações, indicado também para o tratamento da persistência do ducto arterioso em recém nascidos.

Cetoprofeno – indicado para osteoartrite, artrite reumatoide e dismenorreia.

Cetorolaco – indicado para controle de curto prazo de dores agudas e graves.

Meloxicam – indicado para o tratamento da artrite reumatoide juvenil.

Naproxeno – indicado para dores moderadas a agudas, espondilite anquilosante, dismenorréia, tendinite, bursite, artrite juvenil e gota. Disponível em diversas apresentações no mercado. Semelhante ao ácido acetilsalicílico, pode proteger o coração, agindo como anticoagulante.

Piroxicam – indicado para osteoartrite e artrite reumatoide. Além dos efeitos colaterais comuns, os usuários deste medicamento apresentam risco de sangramento prolongado.

2.2 AINES SELETIVOS

Conhecidos também como inibidores da COX-2, porque bloqueiam apenas as prostaglandinas produzidas pela COX-2, e em consequência apresentarão menor risco de efeitos no trato GI.

O único inibidor seletivo disponível no mercado atualmente é o celecoxibe que é precrito, com retenção de receita, para osteoartrite, artrite reumatoide e espondilite anquilosante.

Nos últimos anos vários inibidores da COX-2 foram retirados do mercado devido a risco cardíaco relacionado ao uso destes produtos. Como as prostaglandinas estão relacionadas à regulação da pressão sanguínea, os inibidores da COX-2 podem causar efeitos cardiovasculares adversos que incluem tromboses, infarto e derrames fatais. Estes efeitos podem ser aumentados, dependendo da dose, do período de tratamento e dos fatores de risco cardiovascular pré existentes.

Assim como os demais AINEs, interagem com inibidores da ECA, com antiácidos, com ácido acetil salicílico, com lítio, varfarina e anticoagulantes provocando os mesmo riscos.

Utilizados junto com fluconazol podem levar a aumento dos níveis plasmáticos dos inibidores da COX-2.

3 - CORTICOSTERÓIDES

Corticoides ou corticosteroides é o nome dado a um grupo de hormônios esteroides produzidos pelas glândulas suprarrenais, ou a derivados sintéticos destas. Os corticosteroides possuem diversas ações importantes no corpo humano, possuindo um papel de relevo no balanço eletrolítico (equilíbrio de íons e água), e na regulação do metabolismo. Situações em que a sua produção está alterada levam a patologias como a doença de Addison (quando há diminuição de produção), ou a síndrome de Cushing (quando esta está aumentada).

São divididos em dois grupos:

. Glicocorticoides como o cortisol, que controlam o metabolismo dos carboidratos, gordura e proteínas e tem ação anti-inflamatória, por prevenirem a liberação de fosfolipídio, diminuindo a ação dos eosinófilos (entre diversos outros mecanismos).

. Mineralocorticoide como a aldosterona controlam os níveis de eletrólitos e água, principalmente por promoverem a retenção de sódio no rim. O seu papel está relacionado com a manutenção do equilíbrio de íons (em particular o sódio) e do volume de água no organismo.

Possuem importantes efeitos metabólicos, sendo utilizados na prática médica graças aos seus potentes efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores. O principal glicocorticoide endógeno (produzido pelo corpo) é o cortisol.

3.1 Funções Fisiológicas

O papel dos corticosteroides no organismo é variado, estando associado à atividade normal assim como à resposta a stress de diversas origens (infecções, lesão traumática, queimaduras, hemorragias, dor, situações de medo e luta etc.).

Possui diferentes ações:

a) No metabolismo intermediário dos açúcares, gorduras e proteínas.

Os corticosteroides aumentam a quebra de proteínas para que sejam transformadas em glicose pelo fígado (gliconeogenese), promovendo assim um aumento da glicemia (quantidade de glicose no sangue).

b) Atuam deslocando gordura acumulada no corpo, promovendo a sua entrada na circulação sanguínea, para que possa ser utilizada pelos tecidos na produção de energia.

Em resumo, os corticosteroides aumentam a disponibilidade de fontes para a produção de energia.

c) Mantêm certo grau de contração dos vasos, que impede uma dilatação exagerada destes. Se isso ocorresse, o sangue teria dificuldade em chegar aos órgãos, com colapso circulatório, parada cardíaca e morte.

d) Contribuem na regulação do balanço hidroeletrolítico, atuando no rim aumentando a reabsorção de sódio e consequentemente de água, por troca com potássio e prótons (H+). O resultado é um aumento do volume de fluido extracelular, ligeiro aumento da concentração plasmática de sódio, hipocalemia e alcalose.

3.2 Doenças inflamatórias do trato respiratório x uso de corticoides

A asma alérgica, também conhecida como bronquite, é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por episódios recorrentes de falta de ar, chiado no peito e tosse.

Estes sintomas estão associados ao fechamento dos brônquios que ocorre em pessoas geneticamente predispostas quando expostos a diversos estímulos como ácaros, poeira, mofo, epitélio de animais e plantas. Esses estímulos, também chamados de alérgenos, provocam uma inflamação na mucosa dos brônquios. A mucosa fica inflamada, inchada e começa a produzir catarro constantemente e o agravamento destes sintomas em alguns momentos causa as crises de chiado no peito, tosse e falta de ar.

• Crise asmática

A manifestação dominante é a falta de ar, associada a chiado no peito, de início geralmente gradual, que aumenta em minutos ou horas, e é acompanhada de ansiedade e tosse com pouca expectoração viscosa. Uma infecção (ex: resfriado) pode ser fator desencadeante ou complicador da crise. Geralmente estes sintomas melhoram com o tratamento a base de nebulização, comprimidos e xaropes. Nos casos mais importantes pode ser necessário injeção de corticoide e internação hospitalar.

A finalidade do tratamento deve ser ajudar o asmático a viver como se sua asma não existisse, realizando o tratamento de suas crises e dos períodos entre crises. A maioria das pessoas que têm asma alérgica também apresentam sintomas relacionados a rinite alérgica. Isso ocorre porque o nariz e o pulmão são nomes diferentes atribuídos a uma mesma estrutura. Por esse

fato, os estudos mais recentes sobre Asma Alérgica sugerem o tratamento concomitante da rinite alérgica nesses pacientes (é o que os cientistas chamam de Via Aérea Única). O nariz é a "porta de entrada" do pulmão e sua função principal é a de filtrar o ar, impedindo que partículas estranhas atinjam o pulmão. Caso o nariz não esteja funcionando bem, todas as impurezas presentes no ar chegam diretamente ao pulmão aumentando o risco da pessoa evoluir com uma crise de asma. No tratamento das crises são usados medicamentos como bronco dilatadores (nebulização) e corticoides por um período de aproximadamente uma semana.

Pessoas com crises frequentes de asma precisam de um tratamento em longo prazo para ajudar a desinflamar o pulmão. Lembre-se que a mucosa pulmonar do paciente asmático está sempre inflamada e por algum motivo (ex: exposição aos alérgenos ou resfriados ou estresse) acaba agravando o quadro, ocorrendo obstrução dos brônquios. Portanto o paciente só sente a asma nas crises, mas seu pulmão sempre está inflamado mesmo fora das crises e precisa ser tratado. O tratamento básico é realizado com corticoides inalatórios. Como os asmáticos diferem imensamente entre si quanto aos agentes desencadeantes, forma clínica, gravidade e, principalmente na forma de se relacionar com a sua doença, não é possível estabelecer um esquema único para o tratamento da asma. Existem vários medicamentos para tratamentos de doenças inflamatórias.

3.2.1 Budesonida

O exato mecanismo de ação dos glicocorticosteróides no tratamento da asma não está completamente elucidado. As ações anti-inflamatórias envolvendo as células T, eosinófilos e mastócitos, como a inibição da liberação dos mediadores inflamatórios e das respostas imunes mediadas pela ocitocina, são, provavelmente, importantes. A potência intrínseca da budesonida, medida como a afinidade pelo receptor de glicocorticoide, é cerca de 15 vezes maior que a da prednisolona. Um estudo clínico em asmáticos, comparando budesonida oral e inalada em concentrações plasmáticas similares demonstrou evidência estatisticamente significativa da eficácia da budesonida inalada em comparação com placebo, mas não da budesonida oral. Desse modo, o efeito terapêutico das doses convencionais de budesonida inalada pode ser amplamente explicado por sua ação direta no trato respiratório.

A budesonida tem demonstrado efeitos anti-inflamatório e antianafilático em estudos de provocação em animais e em pacientes, manifestados pela diminuição da obstrução brônquica tanto na reação alérgica imediata quanto na tardia.

3.2.2 Beclometasona

O dipropionato de beclometasona é um corticosteroide com potente atividade anti-inflamatória local quando administrado por via inalatória, diminuindo os sintomas da asma brônquica, da rinite alérgica e da rinite vasomotora. Uma melhora significativa ocorre, geralmente, em poucos dias de uso da medicação, mas pode ser necessário até uma ou duas semanas de tratamento para que sua ação seja observada. É um corticosteroide sintético para uso tópico exclusivo, com potente ação anti-inflamatória, reduzida atividade mineralocorticoide e, em doses terapêuticas, livre de efeitos sistêmicos. Em testes de vasoconstrição cutânea, segundo Mackenzie, o dipropionato de beclometasona é 5000 vezes mais potente que a hidrocortisona, 625 vezes mais potente que o álcool da beclometasona, cinco vezes mais potente do que o acetonido de fluocinolona e 1,39 vezes mais potente do que o valerato de betametasona.

Possui uma potente e prolongada atividade anti-inflamatória sobre o edema induzido por óleo de cróton, carragenina, formaldeído, albúmen e dextrano e sobre a reação granulomatosa induzida por um corpo estranho, com eficácia superior a dos outros corticosteroides. Não possui efeitos timolítico, esplenolítico e mineralocorticoide e, administrado em doses

terapêuticas, não inibe o eixo adreno-hipofisário, mesmo após administrações repetidas.

Propriedades farmacocinéticas

O dipropionato de beclometasona, administrado topicamente por aplicação nasal, deposita-se principalmente nas narinas, exercendo atividade tópica local não associada com efeitos sistêmicos significativos. Após inalação, uma parte da dose administrada é ingerida e eliminada nas fezes. A fração absorvida na circulação é metabolizada pelo fígado para monopropionato de beclometasona e álcool de beclometasona, que são então excretados na forma de metabólitos inativos na bile e urina.

3.2.3 - Cortisona

A cortisona, produzida naturalmente pelas glândulas suprarrenais e também artificialmente, é reconhecida por ter um efeito anti-inflamatório marcante. A cortisona e seus derivados são os chamados esteroides, as drogas conhecidas com mais efetiva ação anti-inflamatória. O seu uso pode reduzir substancialmente o inchaço, ardor, sensibilidade e dor, sintomas associados à inflamação. A dosagem de esteroides deve ser mantida no nível mais baixo possível, e não deve ser interrompida abruptamente se estiver sendo usada por mais de quatro semanas. Após esse período, as glândulas suprarrenais podem sofrer um encolhimento, e podem não produzir cortisona o bastante se os esteroides sintéticos são descontinuados de uma única vez. Uma lenta redução na dosagem permite que as glândulas recuperem sua habilidade de produzir a cortisona natural. Por isso, a ingestão de prednisona ou de outro esteroide não deve ser interrompida abruptamente.

3.2.4 - Prednisona

Os esteroides produzidos pela parte mais externa (córtex) das glândulas suprarrenais são chamados de "corticosteroides". A prednisona é o corticosteroide sintético mais usado no tratamento de lúpus. Possui apresentações em comprimidos de 1, 5, 10 e 20 miligramas. Pode ser ministrada, no máximo, até 4 vezes por dia, no mínimo, uma vez dia sim dia não ou em qualquer dosagem entre esses números. Menos de 10mg por dia é considerado uma dose

baixa; de 11 a 40mg é uma dose moderada; e de 41 a 100mg por dia é uma dose alta. Os esteroides também podem ser ministrados por via intravenosa ou injetada diretamente nas articulações. Ocasionalmente, doses bastante altas podem ser ministradas por um curto período.

Este tratamento, conhecido como "pulso terapia", consiste em ministrar por via intravenosa 1000mg de metil-prednisona diariamente, durante três dias. A prednisona é uma droga extremamente efetiva e pode ser necessária para controlar a atividade do lúpus. Embora muitos dos pacientes não precisem do uso contínuo de esteroides, aqueles que apresentem doença grave ou ativa e os rins afetados seriamente, podem requerer um tratamento de longo prazo com esteroides. Normalmente há um alívio imediato da maioria dos sintomas após o início do tratamento com corticosteroides. Quando há a ocorrência de pleurisia ou pericardite, doses baixas ou moderadas de esteroides são muito úteis. Os esteroides sempre podem ser completamente evitados nos casos mais brandos do lúpus (por exemplo, aqueles que envolvem apenas as juntas e a pele). Além da prednisona, alguns outros derivados da cortisona incluem a hidrocortisona, metil-prednisona e dexametasona.

3.2.5 - Dexametasona

A dexametasona é um medicamento pertencente à classe dos corticosteroides, que atua no controle da velocidade de síntese de proteínas. A ação anti-inflamatórias dos corticosteroides podem resultar dos seus efeitos inibitórios sobre a síntese de prostaglandinas. Esse efeito também é medido pela síntese de proteínas, visto que os corticosteroides induzem a síntese de transcortina e macrocortina – proteínas que inibem a síntese de prostaglandinas através da inibição da fosfolipase A2. As respostas mediadas por células podem ser inibidas indiretamente pela inibição da produção de determinadas ocitocinas, incluindo o fator necrosante tumoral e as interleucinas. Os glicocorticoides exercem efeitos imunossupressores. Inibem as funções dos linfócitos: as respostas das células B e das células T a antígenos são suprimidas, com consequente comprometimento da imunidade tanto humoral como celular. O efeito principal deste medicamento é a profunda alteração promovida na resposta imune linfocitária, devido à ação anti-inflamatória e imunossupressora, podendo prevenir ou suprimir processos inflamatórios de várias naturezas.

Uso terapêutico

É utilizado no tratamento de condições patológicas como: Isquemia cerebral, prevenção da síndrome da membrana hialina, tratamento da síndrome da angústia respiratória em adultos por insuficiência pulmonar pós-traumática, tratamento do choque por insuficiência adrenocortical e como coadjuvante do choque associado com reações anafiláticas, tratamento de processos alérgicos e inflamatórios graves.

3.2.6 Efeitos Colaterais do Uso Prolongado de Corticoides (Esteroides)

Efeitos colaterais causadas pelo uso prolongado de esteroides incluem catarata, fraqueza muscular, necrose avascular dos ossos e osteoporose. A necrose vascular dos ossos, usualmente associada a altas doses de prednisona por um longo período, causa dores, um esquadrinhamento anormal dos ossos e uma aspecto atípico no raios-X. Isso ocorre com mais frequência no quadril, mas também pode afetar os ombros, joelhos e outras juntas. A necrose avascular dos ossos é bastante dolorida e normalmente requer uma biópsia da medula, estímulos elétricos, ou uma total substituição cirúrgica das juntas para alívio das dores.

Os esteroides reduzem a absorção de cálcio através do trato gastrintestinal, o que pode resultar em osteoporose ou afinação dos ossos. A osteoporose pode levar à fraturas, especialmente às fraturas de compressão das vértebras, causando fortes dores nas costas. A ingestão de cálcio e outros medicamentos podem ajudar a prevenir a osteoporose. Também há uma relação entre os esteroides e a arteriosclerose prematura, que é um estreitamento dos vasos sanguíneos causados por depósitos de gordura (colesterol).

EXERCÍCIOS

1) Explique os fatores que interferem na absorção, distribuição e excreção do fármaco,

de acordo a forma farmacêutica e via de administração.

2) Explique os fatores que interferem na difusão das drogas. Por quê?

3) Quais os processos fisiológicos devem ser considerados para a excreção de um

fármaco? Explique.

4) Em relação a Farmacocinética, fale sobre ½ vida de eliminação do fármaco e os

fatores que podem altera-la.

5) Complete a tabela abaixo, com relação à: marcas comerciais, dosagem, via de administração, ação farmacológica, reações adversas.

Principio Ativo	Marcas Comerciais	Dosagem	Via de Administração	Ação Farmacológica	Reações Adversas
Ácido acetil Salicílico	Aspirina, AAS	100mg, 500mg	V.O.	Analgésico Antitérmico Anti- inflamatório	Irritação gástrica Uso prolongado pode causar hemorragias
Paracetamol
Dipirona
Ibuprofeno
Diclofenaco Sódico
Celecoxib
Dexametasona
Beclometasona
Prednisona

6) Explique o mecanismo de ação dos AINEs de acordo sua categoria inibidor COX1, COX2?

Qual dessa classe provocaria menos reações adversas? Por quê?

7) Explique o mecanismo de ação dos corticoides e cite exemplos de fármacos.

CADERNO DE CASOS CLÍNICOS:

1) Considerando a excreção dos fármacos, responda:

A paciente M. R. Silva de 50 anos, é portadora de uma doença auto imune (Lúpus) e falência

renal, realiza hemodiálise três vezes por semana, faz uso de anti-hipertensivo, analgésico e

anti-inflamatórios. Explique a excreção dos fármacos e quais os parâmetros devem ser

considerados para que essa paciente não apresente reações de toxicidade aos fármacos.

2) Referente a via de administração e forma farmacêutica, responda:

A paciente J. K. Silva de 5 anos é portadora de Asma, a criança vem apresentando crises

de falta de ar consecutivas, apresentando um quadro de cianose, o médico prescreveu um

corticoide para uso três vezes aos dia.

Qual seria a melhor via de administração para essa criança? Devemos levar em conta que o

medicamento deve ter ação rápida, para que a criança saia da crise e permaneça em uma

dose de manutenção, qual seria a melhor forma farmacêutica? Explique por quê?

3) Referente a absorção, biotransformação e excreção, responda:

O Paciente J. C. Santos de 63 anos, é portador de Cirrose hepática (hepatopata), devido a

realização de exames de sangue, foi constatado Hepatite A, faz uso de anti-hipertensivo,

diurético de alta potência (Furosemida) e Acido acetilsalicílico prescrito pelo cardiologista, já

que sua família apresenta histórico de cardiopatias. O paciente faz o uso de AAS, para afinar o

sangue e estimula a circulação. Levando em consideração o histórico acima, descreva a

absorção, biotransformação e excreção dos fármacos e quais as reações e efeitos que esse

paciente pode apresentar. Explique.

ANTIALÉRGICOS OU ANTI-HISTAMINICOS

Alergia

As reações alérgicas ocorrem em cerca de 20% da população mundial e tem como origem uma predisposição genética predeterminada, chamada de predisposição atópica, ou seja, estas pessoas têm uma tendência a reagir de uma maneira muito mais intensa, chamada de hiper reação a determinadas substâncias que invadem ou penetram no organismo e que são estranhas a ele. Estas substâncias podem penetrar por via oral, respiratória ou injetável e provocam um estímulo do sistema imunitário que reage fabricando uma imunoglobulina chamada IgE, capaz de se ligar a substância invasora mas também capaz de se ligar a células do organismo chamadas de mastócitos ou basófilos. Quando ocorre uma invasão pela segunda vez a substância pode se ligar a IgE já ligada aos mastócitos ou basófilos e causar uma reação que fará com que estas células se rompam e liberem produtos intracelulares nos tecidos ao redor provocando as reações alérgicas.

Histamina

A histamina é uma das armas que nosso corpo produz para combater as substâncias estranhas. Quando o sistema de defesa do corpo detecta substâncias estranhas, uma de suas primeiras ações é liberar histamina. Ela aumenta a circulação de sangue no local, deixando a pele vermelha e inchada. Por outro lado, o sangue que aumentou sua circulação traz mais células de defesa. Isso faz com que as substâncias estranhas sejam eliminadas mais rapidamente. Logo, a histamina pode ser considerada uma aliada do corpo.

A histamina é um neurotransmissor. A histamina é produzida a partir do aminoácido histidina, e está presente nos mastócitos e basófilos, é liberada de tecidos agredidos e em interações de antígeno-anticorpo. A histamina é encontrada em numerosos tecidos animais, venenos de insetos, bactérias e plantas. A sua concentração varia de acordo com os órgãos e espécies consideradas. No homem é abundante na pele e baixa no sangue; é armazenada nos grânulos de heparina, dos quais pode ser liberada através de vários compostos químicos: antígenos, substâncias mais simples, venenos e toxinas, tripsina e outras enzimas proteolíticas, detergentes e várias aminas, entre outros.

Farmacologicamente, a histamina produz efeitos diversos sobre vários órgãos. Por exemplo, causa vasodilatação dos capilares e, em doses elevadas, pode torná-los permeáveis a fluidos e proteínas plasmáticas. Ela estimula a contração da musculatura lisa de diversos órgãos, tais como intestino e brônquios.

Histamina como neurotransmissor e suas funções

Os neurotransmissores são liberados no espaço sináptico, e se unem a um neuro-receptor específico no neurônio seguinte, chamado então, neurônio pos-sináptico. A neurotransmissão química é de fundamental importância para o mecanismo de diversas patologias e para a ação de fármacos e é a responsável pela conversão de energia elétrica para energia química entre um neurônio e outro na sinapse. A neurotransmissão, então, implica na necessidade de síntese do transmissor, de armazenamento, e de liberação, e está presente em células sanguíneas e teciduais e desencadeia uma série de reações periféricas. Os receptores de histamina são responsáveis por contrações dos músculos, forte ação depressiva, reações alérgicas e secreções gástricas. Há três tipos de receptores para histamina, H-1, H-2 e H-3. Os receptores H-3 são pré-sinápticos e mediam a secreção de histamina pela célula. Receptores H-1 ativam a fosfolipase C e os receptores H-2 atuam aumentando o nível intracelular de AMP(Adenosina Mono Fosfato).

Neuro-receptor de Histamina H1
Os receptores H1 participam nas reações alérgicas. Podem afetar a regulação da ativação cerebral e do apetite. Os neurolépticos possuem afinidade pelos receptores cerebrais H1 e a maioria é mais potente que o antagonista H1, difenidramina. Todos os antidepressivos tricíclicos são bloqueadores H1, o que explica seus efeitos sedativos e de aumento de peso. A doxepina é o antidepressivo tricíclico com maior atividade anti-histamínica, e a desipramina e a protriptilina os de menor atividade.

Neuro-receptor de Histamina H2
Fora do sistema nervoso, os receptores H2 intervêm na secreção ácida gástrica. Alguns antidepressivos tricíclicos, como a doxepina e a imipramina, são bloqueadores H2 e, provavelmente, são tão potentes como a cimetidina no tratamento da úlcera péptica. Também podem exercer seu efeito terapêutico diminuindo o sono com movimentos oculares rápidos (REM), já que esta fase do sono se associa com a produção de ácido gástrico.

Neuro-receptor de Histamina H3
Tipo de receptor histamínico que afeta a síntese e liberação pré-sinápticas de histamina e de outros neurotransmissores.

Fármacos Antihistaminicos

Inibidor do receptor H1
Eficazes no tratamento de respostas alérgicas e inflamatórias, mediadas pela histamina, como rinite, urticária e alergia a alimentos.

Usados no tratamento de respostas alérgicas em que histamina é liberada em virtude da ativação celular por processos de hipersensibilidade.

Processo de Hipersensibilidade

Dexclorfeniramina 
Dexclorfeniramina é Anti-histamínico H 1. Derivado da propilamina, bloqueador competitivo dos receptores H 1, antagoniza os efeitos provocados pela histamina.

Indicado para rinite alérgica constante ou estacionária, rinite vasomotora, conjuntivite alérgica, prurido associado com reações alérgicas, espirros e rinorréia associados com o resfriado comum e urticária (por transfusão). Coadjuvante no tratamento das reações anafiláticas e anafilatóides.

Fexofenadina 
A fexofenadina é um anti-histamínico. Antialérgico. Anti-histamínico com atividade antagonista periférica seletiva dos receptores histaminérgicos H 1. Indicado para patologias alérgicas em geral, rinite alérgica sazonal, urticária, pruridos em geral, conjuntivite alérgica.

Loratadina
A loratadina é um anti-histamínico tricíclico potente, de ação prolongada, com atividade seletiva e antagônica nos receptores H1 periféricos. É rapidamente absorvido no tubo digestivo, após a ingestão oral. As concentrações plasmáticas máximas são atingidas em 1 hora e sua meia-vida é de 17 a 24 horas. A loratadina é metabolizada no fígado, de forma intensa, em descarboetoxiloratadina, que é o metabólito ativo. Sua ligação a proteínas plasmáticas é de 97 a 99, e a do metabólito ativo de 73 a 76.

Hidroxizine 
O hidroxizine é um anti-histamínico bloqueador H 1. Pertence ao grupo das piperazinas dentro dos anti-histamínico anti H 1. Indicado no tratamento de pruridos provocados por estados alérgicos, tais como urticária, dermatite atópica e de contato; tratamento do dermografismo.

Prometazina 
A prometazina é classificada como anti-histamínico, antiemético, antivertiginoso, hipnótico, sedativo. Derivado etilamina da fenotiazina. Indicado para processos alérgicos como rinite alérgica sazonal ou perene, rinite vasomotora e conjuntivite alérgica por inalação de alérgenos ou por alimentos. Prurido, urticária e angioedema. Reações anafiláticas. Náuseas e vômitos associados com certos tipos de anestesia e cirurgia. Sedação pré-operatória e pós-operatória.

MEDICAMENTOS QUE ATUAM NO SISTEMA RESPIRATÓRIO.

A respiração é um processo natural e imprescindível para a vida. Transtornos respiratórios podem ter origem emocional, causadas por infecções, fatores externos como poluição, fumo. Existem diversas patologias associada ao sistema respiratório, tais como: pneumonia, asma, bronquite, enfisema pulmonar e insuficiência respiratória. Normalmente essas patologias estão associadas ao aparecimento de sinais e sintomas como tosse, com ou sem secreção, falta de ar, etc.

Pneumonia

A pneumonia é a inflamação dos pulmões, mas especificamente dos alvéolos, local onde ocorrem as trocas gasosas, devido à infecção causada por bactérias, vírus, fungos e outros agentes infecciosos ou por substâncias químicas. Na pneumonia os alvéolos se enchem de pus, muco e outros líquidos, o que impede o seu funcionamento adequado. O oxigênio pode não alcançar o sangue, e se o teor de oxigênio no sangue é insuficiente, as células do corpo não funcionam adequadamente. Por esse motivo, e pelo risco da infecção se espalhar pelo corpo, a pneumonia é uma doença grave e que pode ser fatal. É importante lembrar que em circunstâncias normais as vias respiratórias possuem mecanismos eficazes de proteção, contra infecções causadas por microorganismos. O primeiro deles ocorrem pela narina, mecanismo pelo qual ao passar o ar é filtrado antes de chegar aos pulmões. Outro mecanismo são os espirros, pigarro, tosse que expulsam as partículas invasoras, bloqueando um meio de adquirir pneumonia. Para o tratamento medicamentoso das patologias das vias áreas respiratórias estão associadas vários grupos farmacológicos como coadjuvantes no tratamento: mucoliticos, expectorantes, broncodilatadores, antitussígenos.

Enfisema Pulmonar

O Enfisema Pulmonar é uma doença progressiva das vias respiratórias na qual milhões de minúsculos alvéolos pulmonares (pequenos saquinhos de ar que juntos formam o corpo do pulmão) tornam-se disformes e se rompem. Como estes alvéolos, frágeis, danificados e finos, tornam-se destruídos, os pulmões perdem sua elasticidade natural e não conseguem esvaziar-se. Com a progressão da doença, os pulmões também perdem sua capacidade de absorver oxigênio e liberar gás carbônico. Respirar torna-se fisicamente mais difícil e a pessoa sente falta de ar facilmente, como se ela não estivesse absorvendo ar suficiente.

A doença normalmente progride lentamente, e quase não podem ser notadas mudanças na respiração. Outros sintomas causados por enfisema incluem:
• Respiração ofegante, tosse ou expectoração com muco (se bronquite crônica também está presente);
• Sensação de pressão no tórax;
• Fadiga constante;
• Dificuldade para dormir;
• Dores de cabeça matutinas;
• Perda de peso;
• Inchaço nos tornozelos;
• Letargia ou dificuldade de se concentrar.

Expectorantes, Mucoliticos e Antitussígenos

Os expectorantes são medicamentos que agem facilitando a eliminação das secreções do trato respiratório. Exemplo: Cloridrato de ambroxol.

Os mucoliticos agem quebrando as secreções viscosas, são conhecidos como fluidificantes de secreções nos brônquios e pulmões, auxiliando na eliminação das mesmas.

Exemplo: N-acetilcisteina, carbocisteina.

Os antitussígenos são medicamentos utilizados para a sedação da tosse irritante (sintomáticas nos casos de enfisema pulmonar, câncer de pulmão) Não são indicados quando a tosse é produtiva (pneumonias e gripes) porque prejudicam a eliminação das secreções do trato respiratório. Exemplos: Codeína, clobutinol e dextrometorfano.

Mucoliticos

N-acetilcisteina 
É um agente mucolitico que fluidifica as secreções da mucosas e mucopurulentas das vias respiratórias pelo mecanismo de lise química. Age provocando a quebra das pontes de sulfeto das cadeias mucoproteicas, diminuindo a viscosidade da secreção, evitando que essa secreção grude na parede dos brônquios, pois quanto mais espessa mais compactada na parede dos brônquios. É um auxiliar na proteção dos macrófagos e neutrófilos prevenindo os efeitos inibitórios do cigarro e da poluição ambiental. É incompatível com uso de antitussígeno já que possui efeitos antagônicos. É utilizado para bronquites na fase aguda, asma, enfisema, pneumonia, DPOC, abscessos pulmonares, renites e sinusites com secreção purulenta.

Expectorantes

Cloridrato de Ambroxol 
O cloridrato de ambroxol apresenta ação mucolítica e expectorante. O início da ação
dos xaropes ocorre entre 0,5 a 3 horas após a administração, enquanto que na solução, administrada via nasal, o início da ação ocorre imediatamente após a administração. É utilizado processos agudos e crônicos das vias respiratórias que tenha a terapêutica secretolitica, expectorante para:
• bronquites, bronquiectasias;
• pneumopatias inflamatórias, enfisemas;
• otites, sinusites;
• sintomas gripais e pneumoconiose.
• Profilaxia de complicações pulmonares no pré e pós-operatório, especialmente em cirurgia geriátrica e, sobretudo em UTI.

Antitussígenos

A tosse é um reflexo extremamente útil, que permite limpar o trato respiratório (laringe, traqueia e brônquios) de substâncias estranhas ou irritantes. Contudo em algumas condições especificas a tosse é um sintoma incômodo e doloroso, que é mais prejudicial que benéfico. É nessas situações que podem ser utilizados os antitussígenos. Eles nunca devem ser usados em casos de expectoração útil, como na expulsão do pús causado pelas infecções bacterianas do pulmão ou bronquios, ou na asma.

Codeína

A codeína é um fármaco alcalóide do grupo dos opióides, que é usado no tratamento da tosse. O efeito antitussígeno é devido à depressão do centro nervoso cerebral de controle da tosse. O efeito analgésico é por mimetismo nos receptores opióides da ação das endorfinas endógenas de controlo da dor. O efeito obstipante é devido à ação nos receptores opióides nos neurônios.

Dropropizina

A dropropizina atua diminuindo o número de acessos de tosse logo nas primeiras administrações, é rapidamente absorvida no trato gastrintestinal sua ação é de 15 a 30 minutos após administração. É indicado para o tratamento da tosse irritante relacionada às condições respiratória do paciente.

Broncodilatadores

Os broncodilatadores causam o relaxamento da musculatura lisa brônquica facilitando a broncodilatação. A musculatura lisa bronquial contém tanto receptores muscarinicos quanto beta-adrenérgicos, o que possibilita o mecanismo de ação dos fármacos que agem nos dois receptores.

Salbutamol – agonista seletivo de Beta 2 – são drogas que agem na musculatura dos pulmões provocando broncodilatação, quando administrados por via intravenosa perdem a seletividade, agindo também no músculo cardíaco. Pacientes que fazem uso desse medicamento, principalmente intravenoso devem ser monitorados, pois podem apresentar taquicardia, palpitações e aumento da pressão arterial.

Teofilina – é uma metilxantina, também broncodilatador potente, age inibindo a enzima fosfodiesterase, produzindo efeito não seletivo nos receptores beta. É uma droga de segunda linha. A aminofilina é derivada da teofilina-etilenodiamina.

Brometo de Ipratrópio – é uma droga antimuscarinica e não causa espessamento das secreções brônquicas, bloqueia os receptores muscarinicos causando um tônus simpático sem oposição na musculatura brônquica lisa, indiretamente provocando broncodilatação, classificado como um broncodilatador passivo e geralmente utilizado em Doença Pulmonar Obstrutivo Crônico (DPOC).

Para pacientes com enfisema pulmonar, asma e pneumonia podem ser associadas na terapêutica um mucoliticos com brondilatador e corticóide, já que os corticóides são antiinflamatórios e antialérgicos. A associação irá depender de fatores como:
• grau da doença;
• período de crise;
• Intensidade e tempo de tratamento.

Descongestionantes Nasais

São grupos de medicamentos que promovem a desobstrução nasal causada por gripes, resfriados e alergias, com o objetivo de diminuir o desconforto e facilitar a respiração do individuo. Os descongestionantes geralmente são adotados como terapêutica para pacientes portadores de rinite aguda, infecções das vias aéreas superiores. Os descongestionantes estimulam o sistema nervoso simpático a reduzir o edema no aparelho respiratório. Eles fazem isso ao estimularem os receptores alfa-adrenérgicos nos vasos sanguíneos do organismo. É importante lembrar que os descongestionantes possui afinidade pelos receptores alfa-adrenérgicos 1 e 2 e beta-adrenérgicos, variando de acordo ao principio ativo do fármaco. Portanto, o cuidado deve ser redobrado, pois, não possuímos somente na mucosa nasal esses receptores, temos também na parte vasomotora e cardíaca, e em uso constante o individuo pode passar apresentar sinais e sintomas de pacientes cardiopatas ou até mesmo desenvolver patologias que estão associadas ao uso constante de descongestionantes nasais. Uma das principais limitações da terapia com descongestionantes consiste na perda da eficácia, verificando quase sempre a ocorrência de hiperemia de “rebote” e agravamento dos sintomas com uso crônico do medicamento. Isso ocorre devido a dessensibilização dos receptores ou a lesão da mucosa nasal. Os fármacos que atuam nos receptores alfa-adrenérgicos, possuem menor probabilidade de lesionar a mucosa.

Efedrina

A efedrina é agonista alfa e beta adrenérgico, pode ser obtida na forma de sulfato e cloridrato de efedrina, age também nos brônquios fazendo broncodilatação, age na parede da mucosa desobstruindo e facilitando a respiração.

A efedrina é eliminada de forma inalterada, possui uma meia vida de 3 a 6 horas para ser excretada por completo. Por ser um estimulante do sistema nervoso central, deve-se ter muito cuidado na sua administração e tempo de tratamento, pois o uso prolongado pode provocar arritmias, hipertensão arterial e insônia (devido a estimulação do SNC). Os descongestionantes via oral mostram-se mais úteis e mais seletivos, entretanto tendem a serem mais utilizados pelos pacientes, resultando muitas vezes em “congestão rebote”, podendo apresentar maior risco de induzir os efeitos adversos.

Fenilefrina

A fenilefrina, um derivado da adrenalina, é um agonista alfa-adrenérgico que em maiores concentrações, ativa também os receptores beta-adrenérgicos. Promove vasoconstrição, facilitando a liberação do muco e aliviando a respiração. Pode ser utilizado também para fins oftalmológicos como midriático. Assim como a efedrina, pode agir em todos os outros órgãos que possuem o mesmo receptor, facilitando a probabilidade de apresentar efeitos adversos ou desenvolver cardiopatias e hipertensão arterial. Os descongestinantes podem ser encontrados para aplicação tópica, como: Aturgyl® – (fenoxalamina), Afrin® – Oximetazolina, ou uso oral - Naldecon® fenilpropanolamina, Coristina D® - associações, Resfenol® associações, quando associados a outros princípios ativos encontrados em antigripais comercializados como OTC.

MEDICAMENTOS ANTIMICROBIANOS OU ANTIBIÓTICOS

Os antimicrobianos são drogas que têm a capacidade de inibir o crescimento de microorganismos, indicadas, portanto, apenas para o tratamento de infecções microbianas sensíveis. Dois importantes conceitos devem ser lembrados ao se considerar o uso dos antimicrobianos:
• Espectro de ação: é o percentual de espécies sensíveis (número de espécies/ isolados sensíveis);
• Potência ou concentração inibitória mínima (MIC, MIC50, MIC90): é a concentração de antimicrobiano necessária para inibir o crescimento bacteriano, de forma que quanto menor o MIC, maior a potência e, quanto maior a potência, maior a dificuldade da bactéria em desenvolver resistência.

Estes conceitos devem ser sempre considerados na prática clínica diária. Quando se conhece a etiologia da doença, devem-se prescrever sempre drogas de menor espectro e maior potência. A meningococcemia, por exemplo, é uma infecção muito grave, entretanto, não há necessidade de ampliar o espectro antimicrobiano, mas intensificar sua potência, utilizando a penicilina G cristalina por via parenteral e em doses altas. Nos casos de septicemia grave, sem definição etiológica, por outro lado, deve-se ampliar o espectro, procurando atingir os microorganismos mais prováveis.

Os antimicrobianos podem ser classificados de várias maneiras, considerando seu espectro de ação, o tipo de atividade antimicrobiana, o grupo químico ao qual pertencem e o mecanismo de ação.

Classificação dos Antimicrobianos 

VARIÁVEL	CLASSIFICAÇÃO	EXEMPLOS
ESPECTRO DE AÇÃO	Antifúngicos	Anfotericina B
	Anaerobicidas	Metronidazol
	Gram-positivos	Oxacilina
	Gram-negativos	Aminoglicosídeo
	Amplo espectro	Ceftriaxona
ATIVIDADE ANTIBACTERIANA	Bactericida	Quinolona
	Bacteriostático	Macrolídeo
GRUPO QUÍMICO	Aminoácidos	Betalactâmico
	Açúcares	Aminoglicosídeo
	Acetatos/propionatos	Tetraciclina
	Quimioterápicos	Sulfa
MECANISMO DE AÇÃO	Síntese da parede celular	Beta-lactâmico
	Permeabilidade de membrana	Anfotericina B
	Síntese protéica	Aminoglicosídeo
	Ácidos nucléicos	Quinolona

O uso de antimicrobianos exerce sempre um efeito de pressão seletiva sobre os microorganismos envolvidos, de modo a causar dois efeitos possíveis:
• Eliminação dos patógenos sensíveis e recolonização por cepas resistentes, não formando vazio ecológico;
• Indução de resistência nos patógenos envolvidos e remanescentes.

Princípios da Terapia Antimicrobiana

A indicação de um antimicrobiano está condicionada ao diagnóstico de uma infecção cuja etiologia seja sensível aos antimicrobianos. Infecções virais, por exemplo, não respondem ao tratamento com antimicrobianos. Febre não é sinônimo de infecção: doenças não-infecciosas como linfoma e colagenoses podem manifestar febre sem a presença de uma infecção. Anamnese e exame físico detalhados são usualmente suficientes para o diagnóstico clínico de um processo infeccioso.

Identificação de possíveis portas de entrada

FOCO PRIMÁRIO	ETIOLOGIA MAIS FREQUENTE
Ouvido e seios da face	Pneumococo, Haemophilus, S. aureus, Moraxella catharralis
Foliculite, celulite, abscesso muscular	S. aureus
Endocardite infecciosa	Streptococcus viridans, enterococo
Endocardite em toxicômano	S. Aureus, S. Epidermidis
Trato genital feminino	Streptococcus sp. , anaeróbios (Bacterioides), enterobactérias
Presença de próteses e cateteres vasculares	S. aureus, S. epidermidis
Gangrena gasosa	Clostridium sp.
Grandes queimaduras	S. aureus, Pseudomonas sp., E. coli
Vias biliares e trato gastrintestinal	Enterobactérias, anaeróbios
Perfuração de alça intestinal	Enterobactérias, Pseudomonas sp., anaeróbios
Trato urinário	E. coli, enterobactérias
Necrose e úlceras em diabéticos	Anaeróbios, S. aureus, Streptococcus sp., enterobactérias
Neutropênico febril	S. aureus, S. epidermidis, enterobactérias, Pseudomonas sp.

Coleta de Material Biológico para Cultura

Coletar os materiais biológicos (sangue, urina, fezes, secreções, escarro, líquido ascítico/pleural, líquor), de acordo com o diagnóstico clínico de cada caso, para tentar isolar os germes envolvidos no processo infeccioso e verificar sua sensibilidade, principalmente nos casos sem definição diagnóstica.

Escolha Empírica dos antimicrobiano

Como no primeiro atendimento usualmente não se conhece, com certeza, a etiologia, a escolha do antimicrobiano deve procurar responder sempre as seguintes questões:
• Trata-se realmente de uma infecção?
• É uma infecção comunitária ou hospitalar?
• Qual o foco?
• Qual a faixa etária do paciente?

• Quais as condições predisponentes?
• Qual a gravidade da infecção?
• Como estão as funções hepática e renal?
• Em paciente do sexo feminino, verificar gravidez.

Avaliação clinica da evolução do quadro infeccioso.

A boa escolha da terapia resulta na melhora do quadro clínico. A avaliação deve procurar observar a evolução da intensidade dos sinais e sintomas e o aparecimento de novos focos. Ajuste da terapia de acordo com a cultura e antibiograma. Lembrar que o antibiograma é um exame in vitro.

Posologia.

As doses devem ser adequadas de acordo com a gravidade do caso. Casos mais leves devem ser medicados com doses mais baixas e por via oral. Os casos mais graves devem ser tratados com doses mais elevadas e por via intravenosa. Em presença de hipotensão ou hipoperfusão tecidual, não fazer administração intramuscular.

Situações especiais.

São situações em que a prescrição dos antimicrobianos deve ser adaptada às condições do paciente, como na insuficiência renal, insuficiência hepática, interação com outras drogas, gestação, lactação, recém-nascidos ou idosos.

Fatores de Risco de Nefrotoxicidade dos Aminoglicosídeos

AUMENTAM O RISCO	DIMINUEM O RISCO
Relacionados ao paciente: Idade avançada, nefropatia, depleção de volume, hipotensão arterial, disfunção hepática	Relacionados ao paciente: Jovens, função renal e hepática normais, normovolêmicos
Relacionados à droga: Uso recente de aminoglicosídeos, doses elevadas, tratamento prolongado, intervalos curtos	Relacionados à droga: Sem uso recente de aminoglicosídeos, doses normais ou ajustadas, tratamento curto, dose única diária
Outras drogas concomitantes: Vancomicina, Anfotericina B, Furosemida, Clindamicina	Outras drogas concomitantes: Associação com Beta-lactâmicos

Critérios para Associação de Antibióticos

Em situações especiais, torna-se necessária a associação de dois ou mais antimicrobianos a fim de se obter ação sinérgica entre os mesmos, ampliação do espectro de ação ou ainda melhor proteção de pacientes com imunodepressão. As drogas a serem associadas devem ter, preferencialmente, as seguintes características: ação bactericida, mecanismo de ação diferente, espectro específico e menor custo.

EXERCÍCIOS

1) Explique a importância da Histamina no organismo?

2) Explique o mecanismo de ação dos antialérgicos, por categoria inibidor de H1, H2 e H3?

3) Existem três classes de Fármacos que atuam no sistema respiratório, tratamento coadjuvante no tratamento de Pneumonia, Efisema pulmonar, explique o mecanismo de ação dos: Mucoliticos, Expectorantes, Antitussígenos.

4) Descreva sobre o uso de Broncodilatadores, efeitos benéficos x maléficos.

5) Em relação aos Antimicrobianos, descreva os dois fatores importantes para a escolha do antimicrobiano correto.

CASOS CLÍNICOS

1) A paciente M.S, 60 anos foi ao pronto socorro com tosse (secretiva),falta de ar e dispnéica, foi constado que a paciente é portadora de Asma. Explique por que o médico prescreveu um broncodilatador e um xarope mucolitico?

2) A paciente R.S, 19 anos, faz uso constante de descongestionante, (EFEDRINA) ao apresentar uma crise de rinite foi ao pronto socorro, com dificuldade de respirar pela narina, o médico suspendeu o uso do descongestionante, devido ao estado da mucosa da narina, e prescreveu inalação apenas com SF 0,9%, optando por um descongestionante via oral. Explique o porquê da suspensão do descongestionante via nasal? Descreva as principais reações adversas.

3) A paciente C.M, 23 anos, foi ao pronto socorro, com dores nas costas e dificuldades para respirar, através do exame por imagem foi constatado pneumonia grave, a paciente é fumante. Explique qual a forma mais adequada para entrar com a terapêutica? Por que? Qual a interferência do cigarro na terapêutica?

                                                                                                                                                                                                                            MEDICAMENTOS ANTIVIRAIS

Vírus

O vírus é uma partícula de ácido nucléico (DNA ou RNA) envolvida por uma capa de proteína, que necessita de um outro DNA ou RNA para desenvolver-se através da replicação celular. A maioria das viroses não tem tratamento específico, havendo poucos medicamentos antivirais. Os antiviróticos são substâncias utilizadas no combate às viroses, isto é, nas Infecções provocadas por vírus. Têm a capacidade de penetrar nas células aonde o vírus está habitando e inibir a sua ação. Os antiviróticos em geral tem ação muito limitada devido às característica da infecção viral, principalmente devido a grande capacidade de multiplicação do vírus. Os melhores resultados da terapia com substâncias antivirais ocorrem na infecção herpética, principalmente a que atinge os olhos e a principal droga anti-virótica é o Aciclovir (Zovirax ®). Os antivirais são utilizados com resultados precários nas gripes, pneumonias causadas por virus, AIDS, HPV etc...

As principais viroses que atingem o aparelho respiratório na terceira idade são o resfriado comum, a gripe e as pneumonias. O resfriado não é uma infecção viral. Ao contrário da Gripe, não provoca sintomas generalizados como: dores musculares e mal estar. A gripe por sua vez é uma infecção provocada por vírus que se caracteriza por inflamação nasal com coriza, tosse, febre, dores musculares e mal estar geral. Provoca uma queda de imunidade. A infecção por herpes também ocorre desde um processo benigno circunscrito à pele até uma encefalite. A infecção herpética tem como característica fundamental atingir o nervo. Existem três tipos de vírus herpéticos sendo que o que atinge mais frequentemente o idoso é o Herpes Zoster. O Herpes Zoster produz uma infecção muito frequente na terceira idade. Atinge o nervo e a pele, provocando inicialmente lesões cutâneas (pequenas vesículas e vermelhidão) e depois dores intensas. Em geral localiza-se no tórax, mas pode ocorrer na face, no olho e no ouvido. Raramente pode complicar acometendo o sistema nervoso central na forma de encefalite.

Terapêutica Antiretrovirais ou Antivirais

A terapêutica antiretroviral é um tratamento com fármacos que atacam o próprio HIV. Estes fármacos interferem com os caminhos que o vírus toma para se reproduzir dentro da célula humana. Embora os medicamentos anti-HIV não consigam destruir completamente o vírus, podem reduzir a hipótese de que as células infectadas produzam novas partículas virais que podem assim re-infectar novas células. Os medicamentos antiretrovirais usados corretamente pertencem a duas categorias:
• Inibidores da transcriptase reversa;
• Inibidores das proteases.

Os medicamentos antiretrovirais são mais eficazes quando tomados numa combinação de três ou mais ao mesmo tempo. Chama-se a esta combinação terapêutica HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) (Terapêutica Antiretroviral Altamente Activa). Não é claro porque é que a combinação de três fármacos é mais ativa. Também não é claro qual é o melhor momento para iniciar a terapêutica antiretroviral, contudo as orientações da British HIV Association’s recomendam começar o tratamento se você estiver doente por causa do HIV ou se a contagem dos seus CD4 for inferior a 200. Se estiver assintomático e tiver um valor mais elevado de CD4 (200-350), a decisão de iniciar o tratamento é orientada pela rapidez com que os seus CD4 baixam e a sua carga viral aumenta.

As combinações de HAART em geral incluem dois medicamentos de uma classe de fármacos anti-HIV chamados análogos nucleosídeos e um outro medicamento de outra classe inibidores não nucleosídeos transcriptase reversa (NNRTI’s) ou inibidores das proteases (IP’s).

Inibidores da transcriptase reversa

Uma vez que o HIV tenha penetrado e invadido a célula humana ele usa uma substância chamada transcriptase reversa para converter o seu código genético na mesma forma que o código genético das células humanas (ADN). Este DNA viral reproduz-se então com o DNA humano convertendo a célula numa unidade de construção de vírus. Há três classes de antiretrovirais que têm por alvo a transcriptase reversa. Os análogos nucleosídeos, que incluem o AZT (zidovudina, Retrovir), ddI (didanosina, Videx), 3TC (lamivudina, Epivir), d4T (estavudina, Zerit), abacavir (Ziagen) e ddc (zalcitabina, Hivid). O AZT e o 3TC são também usados num comprimido único chamado Combivir e o AZT, o 3TC e o abacavir numa simples dose de um comprimido combinado chamado Trizivir. Os análogos não nucleosídeos Efavirenze (Sustiva) e nevirapina (Viramune). A Delavirdina (Rescriptor) está também disponível para certos doentes. A terceira classe de fármacos que atacam a transcriptase reversa são os análogos nucleotídeos. O Tenofovir (Viread) é o único fármaco desta classe usado para prescrição e pode ser usado em primeira linha de tratamento ou como segunda ou mais opções terapêuticas.

Inibidores das proteases

A Protease é um enzima diferente do HIV. Depois do HIV ter com sucesso unido o seu DNA ao DNA da célula humana, a célula produz um cordão de proteínas. A protease corta esta proteína em pequenas moléculas de proteínas que podem ser usadas para construir novas partículas. Bloqueando a protease, os inibidores podem ajudar a impedir que uma célula infectada produza novas partículas virais infectantes. Os inibidores atualmente disponíveis são o indinavir (Crixivan), o ritonavir (Norvir), o nelfinavir (Viracept), o saquinavir (que está disponível em duas formulações, Invirase e Fortovase), o lopinavir/ ritonavir (Kaletra). O Amprenavir (Agenerase) é um inibidor das proteases que só deve ser prescrito para pessoas após uma segunda ou terceira opção.

O Atazanavir e o tipranavir são inibidores das proteases ainda numa fase experimental de utilização em ensaios clínicos.

Efeitos secundários
Como todos os medicamentos antiretrovirais, podem causar efeitos secundários. Fármacos diferentes produzem efeitos diferentes. Peça ao seu médico ou farmacêutico para lhe explicar quais os efeitos secundários que pode esperar desde os mais simples e passageiros aos mais complicados e que obriguem a uma nova reavaliação médica.

Resistências 
As resistências podem desenvolver-se se o HIV continua a reproduzir-se mesmo tomando os antiretrovirais, mas podem ser atrasadas, talvez indefinidamente, se tomar fármacos em combinações potentes que suprimam a carga viral para níveis muito baixos. O HIV que seja resistente a alguns medicamentos é provável que seja susceptível a outros. Contudo, se você se tornar resistente a uma classe de medicamentos pode ser que o vírus seja resistente a outros medicamentos similares e podem assim ficar limitadas outras opções futuras de terapêutica. O risco de desenvolvimento de resistência aumenta se você não tomar os antiretrovirais regularmente, na altura certa e na dose certa, seguindo as restrições com os alimentos e se não tiver um suporte que possibilite que tome a medicação durante bastante tempo. Cumprindo com o seu regime terapêutico desta maneira é ser aderente ao tratamento e será objeto de outro folheto sobre Aderência. Por este motivo é particularmente importante só começar o tratamento antiretroviral se estiver firmemente convicto que lhe dará continuidade e que terá condições para fazê-lo durante muito tempo.

MEDICAMENTOS ANTIPARASITÁRIOS E ANTIFUNGICOS

Fungos

Os fungos constituem um grupo de organismos que se caracterizam por apresentar uma mistura de características de plantas e também de animais inferiores não estando relacionados com nenhum dos dois. Produzem no homem as micoses. Algumas doenças pulmonares raras são provocadas por fungos (como a Blastomicose e a Histoplasmose) e o diagnóstico é feito por testes realizados na pele e no sangue. Vários tipos de micose comprometem somente a pele. A micose também surge nas situações em que há diminuição da imunidade como na AIDS e em doenças que produzem comprometimento de todo o organismo. O diabetes descontrolado pode favorecer o aparecimento de micoses. As opções em terapêutica medicamentosa para o tratamento das micoses são muito limitadas, sendo a anfotericina a principal droga. O uso indiscriminado e abusivo de antibióticos favorece o aparecimento de uma micose denominada candidíase (denominado "sapinho" quando localizada na boca). Esta micose pode ser superficial atingindo, os dedos, unhas, a boca, esôfago, vagina, bexiga, etc e também pode se disseminar atingindo o fígado e o coração.

Parasitas

As parasitoses são infecções por microrganismos parasitas, como os protozoários e os helmintos. As principais parasitoses são a malária, a toxoplasmose, e as parasitoses intestinais (amebíase, giardíase, estrongiloidíase e a teníase). A malária é uma infecção própria dos trópicos, devida a vários tipos de parasitas sendo os mais frequentes o Plasmodium vivax e o Plasmodium falciparum. A cisticercose é uma parasitose muito comum em nosso meio podendo atingir o sistema nervoso. A tripanossomíase ocorre em certas regiões brasileiras, sendo causadora de graves disfunções cardíacas e intestinais, como a doença de Chagas. A esquistossomíase também é uma parasitose frequente em nosso país atingindo de preferência o sistema digestivo e fígado, sendo comum na Bahia. A parasitose é doença comum em regiões subdesenvolvidas e também entre pessoas com baixa resistência.

Formas de contágio
A doença pode ser adquirida a partir da penetração percutânea, ou ingestão de larvas e ovos encontrados no solo, nos alimentos ou na poeira. Por isso é importante que se tomem medidas profiláticas baseadas na manutenção da educação sanitária , construção de fossas sépticas, proteção dos alimentos contra poeira e insetos e higiene diária do corpo, principalmente das mãos, das roupas íntimas e de cama.

Medicamentos Antifúngicos

Fluconazol 
O Fluconazol da família dos triazólicos, é um inibidor potente e específico da síntese de esteróides nos fungos. O fluconazol, administrado tanto por via oral como intravenosa, é ativo em uma variedade de infecções fúngicas. Sua atividade foi demonstrada contra micoses oportunistas, como as infecções por Candida spp., incluindo candidíase sistêmica e em animais imunocomprometidos por Criptococcus neoformans, incluindo infecções intracranianas; por Microsporum spp. e por Trichophyton spp. O fluconazol também demonstrou ser ativo em animais com micose endêmica, incluindo infecções por Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, incluindo infecções intracranianas, e por Histoplasma capsulatum em individuos normais e imunocomprometidos.As propriedades farmacodinâmicas do fluconazol são similares após a administração por via oral ou intravenosa. É bem absorvido após administração oral e os níveis plasmáticos (e a biodisponibilidade sistêmica) estão acima de 90% dos obtidos após administração intravenosa.

Anfotericina 
A anfotericina B é um antifúngico produzido por cultura de bactérias Streptomyces nodosus. Em geral, atua como fungistático (inibe o crescimento dos fungos, mas não os mata); embora, em concentrações próximas aos limites superiores de tolerância possa ser fungicida (mata o fungo). É usado para tratar as micoses há 50 anos, sendo um dos fármacos mais prescritos. Não é útil contra bactérias. Como quase todos os antifúngicos, atua ligando-se e alterando específicamente os esterois da membrana celular das células do fungo (ergosterol), que têm composição diferente do esterol das células humanas, que é o colesterol. Liga-se aos esteróis da membrana celular do fungo, o que altera sua permeabilidade e a célula perde potássio e moléculas pequenas. Distribui-se em pulmões, fígado, baço, rins, glândula supra-renal, músculos e outros tecidos; sua união às proteínas é muito alta. Não se conhece seu metabolismo. Sua meia-vida inicial é de 24 a 48 horas e a meia-vida terminal é de 15 dias; elimina-se de forma lenta por via renal. Para pacientes renais pode ser nefrotóxico, obrigando o ajuste da dose e tempo de tratamento. É usado nas doenças sistemicas causadas por fungos como a Aspergilose, blastomicose, candidíase disseminada, coccidioidomicose, criptococose, histoplasmose, mucormicose, esporotricose disseminada, e ainda mais raramente na doença causada pelo parasita unicelular Leishmania, a leishmaniose. Estas doenças, com excepção da leishmaníase, são mais graves e comuns em imunodeprimidos, como os doentes com AIDS.

Medicamentos Anti-helmínticos

Albendazol
O Zentel ® contém como princípio ativo o albendazol, que, em estudos nos animais e no homem, exibe propriedades ovicida, larvicida e helminticida. A droga exerce sua atividade anti-helmíntica por inibição da polimerização dos túbulos; com isto, o nível de energia do helminto se torna inadequado à sua sobrevivência. Inicialmente imobiliza os helmintos e posteriormente os mata. No homem, após uma dose oral, o albendazol tem uma pequena absorção (menos de 5%). A maior parte de sua ação anti-helmíntica é na luz intestinal. A meia vida de eliminação varia 8 a 12 horas e o produto biotransformado será excretado pela urina. O Albendazol é efetivo para verminoses como: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Enterobius vermiculares, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Taenia spp e Strongyloides stercoralis.

Mebendazol 
O Mebendazol é um fármaco derivado dos benzimidazóis. É um agente anti-helmíntico versátil, sobretudo contra os nematódeos gastrointestinais. Sua ação não é ditada por sua concentração sistemica. O Mebendazol é bastante eficaz na ascaridíase, teníase, oxiurose, triquinose, e capilaríase intestinal. Esses agentes são ativos tanto contra o estágio larvar quanto o adulto dos nematódeos e platelmintos que causam estas infestações e são ovicidas contra certos parasitas como Ascaris Lumbricoides, Oxiúros, Tênia e a Triquina. A imobilização e a destruição dos parasitas gastrointestinais sensíveis ocorrem lentamente e sua eliminação do trato gastrointestinal (TGI) pode não se completar até alguns dias após o tratamento.

EXERCÍCIOS

1) Explique sucintamente a replicação viral.

2) Qual a diferença entre vírus e bactérias? Qual dos dois é mais agressivos e mais difícil de tratar? Por que?

3) Explique as duas categorias utilizadas na escolha da terapêutica dos Antivirais. Descreva sobre as resistência viral.

4) Explique o mecanismo de ação dos antifúngicos e antiparasitários. Cite exemplos de fármacos.

SEMINÁRIO

1) Realizar pesquisa sobre AIDS (síndrome imunodeficiência adquirida), terapêutica (medicamentos) adotada para tratamento, descrever efeito terapêutico, dose, tempo de tratamento e reações adversas.

2) Realizar pesquisa sobre HPV, terapêutica (medicamentos) adotado no tratamento, descrever efeito terapêutico, dose, tempo de tratamento e reações adversas.

• O trabalho consiste: Texto escrito e apresentação.
• Deve conter: Sumário ou Índice, Objetivo, Introdução, Desenvolvimento do trabalho, Conclusão ou Discussão, bibliografia.

MEDICAMENTOS QUE ATUAM NO SISTEMA DIGESTÓRIO

Estômago

O estômago é um órgão de extrema importância para o processo de digestão dos alimentos. Nele, encontramos vários tipos de células com diferentes funções. Algumas produzem enzimas que ajudam na quebra dos alimentos e outras que produzem ácido clorídrico, que é responsável pelo ambiente ácido característico desse órgão. Normalmente, há produção de um muco que reveste internamente a parede do estômago, protegendo as células da agressão pelo ácido. Existe diversas patologias que acometem esse órgão como:

Gastrite
A gastrite é uma doença inflamatória que se caracteriza por inflamação da camada de tecido mais superficial que reveste o estômago, chamada de mucosa gástrica. Essa inflamação desenvolve-se como uma resposta normal do organismo quando ocorre uma agressão à sua integridade. Entretanto, essa resposta normal pode levar ao desenvolvimento de sinais e sintomas característicos dessa doença. A agressão que desencadeia o processo pode ser aguda ou crônica e, de acordo com seus tipos, podemos classificar as diversas formas de gastrite, como causadas por:

• Helicobacter pylori: essa bactéria tem a capacidade de viver dentro da camada de muco protetor do estômago. A prevalência da infecção por esse microorganismo é extremamente alta, sendo adquirida comumente na infância e permanecendo para o resto da vida a não ser que o indivíduo seja tratado. A transmissão pode ocorrer por duas vias: oral-oral ou fecal-oral. A gastrite não é causada pela bactéria em si, mas pelas substâncias que ela produz e que agridem a mucosa gástrica, podendo levar a gastrite, úlcera péptica e, a longo prazo, ao câncer de estômago.

• Aspirina ou uso de medicamentos ácidos por longo período: o uso de aspirina e de outros antiinflamatórios não-esteróides podem causar gastrite porque levam à redução da proteção gástrica. Importante ressaltar que esses medicamentos só levam a esses problemas quando usados regularmente por um longo período. O uso de corticóide por longo período também pode levar a gastrite.

• Álcool: pode levar à inflamação e dano gástrico e hepáticos quando consumido em grandes quantidades e por longos períodos.

• Gastrite auto-imune: em situações normais, o nosso organismo produz anticorpos para combater fatores agressores externos. Em algumas situações, entretanto, pode haver produção de anticorpos contra as próprias células do organismo, levando a vários tipos de doenças (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, diabetes mellitus tipo 1). Na gastrite auto-imune, os anticorpos levam à destruição de células da parede do estômago, reduzindo a produção de várias substâncias importantes. O câncer de estômago também pode ocorrer a longo prazo.

• Formas incomuns: são causas mais raras. Temos as gastrites linfocítica e eosinofílica; a gastrite granulomatosa isolada e a gastrite associada a outras doenças como a sarcoidose e a doença de Crohn.

• A gastrite aguda também pode ocorrer em pacientes internados por longo período em unidades de tratamento intensivo, em pacientes politraumatizados e com queimaduras extensas.

Câncer Gástrico e Intestinal
Das pessoas infectadas, calcula-se que entre 15 e 20% desenvolverão úlcera péptica, 2% câncer gástrico, apontam as estimativas. O câncer colorretal, o terceiro tipo mais comum de câncer e o segundo mais relacionado com a mortalidade, é a doença gastrointestinal de maior gravidade.

Ulcera Péptica - São feridas ou perfuração crônica que se estende através da camada muscular da mucosa do estômago ou duodeno deixando cicatriz; úlcera duodenal -circunscrita no duodeno. O individuo pode apresentar úlcera já em estágio avançado da Gastrite quando não tratada. Essa infecção é a mais frequente em todo o mundo, atinge 1 em cada 10 pessoas, em cada ano surgem aproximadamente 4 milhões de novas úlceras e 40.000 pessoas são operadas anualmente devido a esta patologia.

Medicamentos Antiácidos

Alumínio e Magnésio (hidróxido)
Os antiácidos que contêm sais de alumínio e de magnésio juntos podem parecer ideais porque cada componente complementa o outro. O hidróxido de alumínio dissolve-se lentamente no estômago e começa a atuar, gradualmente, proporcionando um alívio prolongado. Também causa obstipação. Os sais de magnésio atuam rapidamente e neutralizam os ácidos eficazmente, mas também podem atuar como laxante. Os antiácidos que contêm simultaneamente alumínio e magnésio parecem oferecer o melhor de ambos os elementos: alívio rápido e prolongado com menor risco de diarréia ou de obstipação. No entanto, foi questionada a segurança, a longo prazo, dos antiácidos que contêm alumínio. O uso prolongado pode debilitar os ossos ao esgotar o fósforo e o cálcio do organismo.

Carbonato de Cálcio
O carbonato de cálcio foi o principal antiácido durante muito tempo. O carbonato de cálcio atua rapidamente e neutraliza os ácidos durante um tempo relativamente prolongado. Outra vantagem é que representa uma fonte econômica de cálcio. No entanto, uma pessoa pode chegar a sofrer uma superdosagem de cálcio. A quantidade máxima diária não deve exceder 2000 miligramas, salvo indicações médicas especificas.

Bicarbonato de Sódio
Um dos antiácidos mais econômicos e mais acessíveis não está demasiado longe de qualquer armário de cozinha. O bicarbonato (bicarbonato de sódio) foi utilizado como neutralizador da acidez durante décadas. A eructação por bicarbonato de sódio é causado pela libertação do gás anidrido carbônico. O bicarbonato de sódio é uma solução excelente, a curto prazo, para a indigestão. Mas bicarbonato em demasia pode destruir o equilíbrio ácido-base do organismo, causando uma alcalose metabólica. O seu elevado conteúdo em sódio também pode causar problemas em indivíduos com insuficiência cardíaca ou com tensão arterial alta.

Medicamentos Protetores Gástricos

Omeprazol
O omeprazol é um inibidor da secreção ácida gástrica, cujo mecanismo de ação envolve a inibição específica da bomba de ácido gástrico na célula parietal. Age rapidamente e produz um controle reversível da secreção de ácido gástrico com uma única dose diária. Possui efeito sobre a secreção gástrica: uma única dose diária de omeprazol de 20-40mg promove uma rápida e eficaz inibição da secreção ácida gástrica; o efeito máximo é obtido dentro dos quatro primeiros dias de tratamento. A absorção ocorre no intestino delgado, completando-se em 3 a 6 horas. A inibição da secreção gástrica está relacionada com a área sob a curva de concentração plasmática versus tempo (AUC). O omeprazol é completamente metabolizado, especialmente no fígado. Os metabólitos identificados no plasma são sulfona, sulfito e hidroxi-omeprazol; esses metabólitos carecem de ação sobre a secreção ácida gástrica e 80% são excretados pela urina e o resto pelas fezes. O uso de omeprazol suprime o crescimento do Helicobacter pylori, no entanto, para a erradicação total do microrganismo é necessário administrar antibióticos simultaneamente. O Omeprazol é encontrado em cápsulas e frasco-ampola. Existem medicamentos da mesma família como o lanzoprazol.

Ranitidina
A Ranitidina, na forma de cloridrato é um antagonista do receptor H2, também usado no tratamento de úlceras e esofagite. Estruturalmente é muito parecido com a cimetidina. Age antagonizando a ação da histamina. Este fármaco inibe a secreção basal de ácido gástrico, reduzindo tanto o volume quanto o conteúdo de ácido e de pepsina da secreção. Tem ação bactericida contra o Helicobacter pylori in vitro e possui ações protetoras da mucosa.Utilizados para ulceras duodenais e gastricas, esofagite e coadjuvante no tratamento de H. Pylori. Existem medicamentos da mesma familia como a cimetidina. A ranitidina é encontrada em comprimido e ampola.

Intestino
A parede dos intestinos delgado e grosso é constituída por quatro camadas: Mucosa, Submucosa, Muscular e Serosa. O intestino é dividido em funções essenciais para seu funcionamento onde cada qual possui sua atividade. Existem diversas patologias associadas ao sistema digestivo ou gastrointestinal como: Doença de Crohn e Colite ulcerativa.

Intestino Delgado – Responsável pela absorção e digestão
A porção superior do intestino delgado é o Duodeno. No duodeno atua também o suco pancreático, produzido pelo pâncreas, que contêm diversas enzimas digestivas. Outra secreção que atua no duodeno é a bile, produzida no fígado e armazenada na vesícula biliar. O pH da bile oscila entre 8,0 e 8,5. Os sais biliares têm ação detergente, emulsificando ou emulsionando as gorduras (fragmentando suas gotas em milhares de microgotículas).

Intestino Grosso – Responsável pela absorção de água e Defecção.
É o local de absorção de água, tanto a ingerida quanto a das secreções digestivas. Uma pessoa bebe cerca de 1,5 litros de líquidos por dia, que se une a 8 ou 9 litros de água das secreções. Glândulas da mucosa do intestino grosso secretam muco, que lubrifica as fezes, facilitando seu trânsito e eliminação pelo ânus.

Doença de Crohn
A doença de Crohn esta associada a fatores genéticos e fatores infecciosos causados por bactérias como a micobactérias e o vírus clamídia, esses parasitas secretam substâncias agressivas a mucosa, provocando inflamação. Fatores genéticos estão ligados a imunidade do hospedeiro, não regulando a inflamação. O maior problema relacionado a essa patologia, é que indivíduos portadores apresentam diminuição na absorção de nutrientes através dos alimentos e a terapêutica via oral e prejudicada uma vez que a maioria dos medicamentos é absorvida pelo intestino delgado. Os indivíduos apresentam diarréia constante, fraqueza e anorexia e a perda eletrolítica, perda de peso. Nesses casos quando a inflamação não encontra-se controlada o individuo faz uso de medicamentos via intravenosa. Existem outras patologias associadas como Colite Ulcerosa, quando a inflamação atinge todas as camadas do intestino, a detecção da patologia ocorre por exames de imagens como colonoscopia entre outros.

Laxantes

Bisacodil
O bisacodil atua atraindo água para o intestino grosso, suavizando a textura das fezes e a eliminação das mesmas, de uma forma parecida com o grupo anterior.

Os agentes de osmose, porém, não absorvem água somente da parede do intestino, mas também dos tecidos e veias do mesmo. As pessoas que administram esse laxante também devem preocupar-se em ingerir uma grande quantidade de líquido. Pode ser encontrado na forma comprimido e liquido (gotas).

Lactulose 
A lactulose não é absorvida pelo trato gastrintestinal e nem é hidrolisável pelas enzimas intestinais, devido à ausência da enzima específica - a lactulase. Desta forma, chega ao cólon praticamente inalterada, onde é fermentada pelas bactérias, produzindo o ácido lático e pequenas quantidades de ácido acético e ácido fórmico. A acidificação do meio que ocorre na degradação da lactulose desencadeia mecanismos responsáveis pela sua ação na constipação. A acidificação do conteúdo intestinal e o aumento na pressão osmótica causam um afluxo de líquidos para o interior do cólon, o que resulta em aumento e amolecimento do bolo fecal, acelerando dessa forma o trânsito intestinal. É encontrado na forma liquida e bastante utilizado em exames como a colonoscopia.

Associações de fitoterápicos
O Tamarindus indica é fitoterápico comumente usado como laxativo, além de ser indicado para infecções estomacais, no fígado e vesícula biliar. Pode ser consumida na forma de fruta, extrato, xarope, balas e outras apresentações para consumo oral. Os ácidos orgânicos e a pectina contribuem para a sua ação laxativas. Apresenta várias associações sinérgicas de diferentes plantas medicinais, apresenta um efeito laxativo ao provocar uma ativação fisiológica das secreções das mucosas do trato digestivo. É composto por Cassia angustifolia Vahl (SENE), uma variedade de Sena da Índia em associação com Tamarindus indica L., Cassia fistula L, Coriandrum sativum L. e Glycirhiza glabra. Apresenta uma ampla indicação, todas relacionadas a uma perturbação organo-funcional da motricidade intestinal; tratamento sintomático da constipação, tanto crônica como secundária; preparação para os exames radiológicos e endoscópicos. Encontra-se disponível nas apresentações geléia e cápsulas.

Regulador Intestinal - PLANTAGO OVATA
A falta de fibra é uma das principais causas de constipação. Metamucil® é feito a partir da Casca (testa e tégmen) da semente de plantago ovata, pertencente à família Plantaginaceae. Suas fibras absorvem e retêm líquidos, e assim restauram e mantém a regularidade intestinal de uma maneira natural, sem a presença de estimulantes químicos ou substâncias irritantes. Metamucil® (plantago ovata - Psyllium) está indicado para o tratamento da constipação, pois auxilia a restauração da regularidade intestinal. Pode ser encontrado na forma de sache solúvel e em pó.

O perigo do uso constante de laxantes
O uso excessivo de laxantes é PERIGOSO.Pessoas com distúrbios alimentares usam os laxantes com um meio de “eliminar” do organismo as calorias indesejadas, e promover perda de peso. Também abusam dos laxantes porque estão constantemente constipadas (intestino “preso”, sem funcionar), por causa da pequena quantidade de alimento que consomem, não fornecendo uma quantidade suficiente de alimento para estimular os movimentos regulares do intestino.Pessoas com distúrbios alimentares consomem 1, 2 ou até uma caixa inteira de laxantes diariamente. Muitos passam horas no banheiro sofrendo com os efeitos dos laxantes. Esses efeitos podem ser extremamente dolorosos e até mesmo levar a morte. Os laxantes funcionam estimulando artificialmente o intestino grosso para esvaziá-lo, porem isto só ocorre depois do alimento e as calorias terem sido absorvidos pelo organismo. O intestino delgado aonde o alimento é digerido e aonde os nutrientes e calorias são absorvidos NÃO PODE SER ESTIMULADO PELOS LAXANTES. Cada vez que a perda de água se processa, ela pode ser entendida pelo organismo como uma necessidade para reter água, levando a pessoa a sentir-se cada vez mais “estufada”. Nestes casos, a tendência é tomar mais laxantes, acreditando que estes eliminarão o inchaço e levarão a uma perda de peso.

Fígado
O tecido hepático é constituído por células hepáticas ou hepatócitos, rodeadas por canais diminutos (canalículos), pelos quais passa a bile, secretada pelos hepatócitos. Estes canais se unem para descarregar o conteúdo no duodeno. As células hepáticas ajudam o sangue a assimilar as substâncias nutritivas e a excretar os materiais residuais e as toxinas, bem como esteróides, estrógenos e outros hormônios. Armazena glicogênio, ferro, cobre e vitaminas. Produz carboidratos a partir de lipídios ou de proteínas, e lipídios a partir de carboidratos ou de proteínas. Sintetiza também o colesterol e purifica muitos fármacos e muitas outras substâncias. O termo hepatite é usado para definir qualquer inflamação no fígado, como a cirrose. O fígado tem como função: secretar a bile, líquido que atua no emulsionamento das gorduras ingeridas, facilitando, evacuação. Remover moléculas de glicose no sangue, reunindo-as quimicamente para formar glicogênio, que é armazenado, nos momentos de necessidade, o glicogênio é reconvertido em moléculas de glicose. Armazenar ferro e certas vitaminas em suas células entre outras.

Hepatoprotetores - Boldo: Peumus boldus Molina (Monimiaceae), folha. Cáscara Sagrada: Rhamnus purshiana D.C. (Rhamnaceae), casca. Ruibarbo: Rheum palmatum Linné (Polygonaceae), rizoma e raiz.

Eparema® é um produto fitoterápico, composto pelos extratos vegetais de Boldo, Cáscara Sagrada e Ruibarbo. Eparema é indicado para os distúrbios do fígado e das vias biliares, pois estimula a produção e a eliminação da bile, substância que facilita a digestão de gordura, também é indicado nos casos de prisão de ventre leve, porque funciona como um laxante suave, que não induz ao hábito. Geralmente utilizado antes e após as refeições. Pode ser encontrado em drágeas e solução.

Alcachofra: derivada da Cynara scolymus, produto fitoterápico, a alcachofra tem a capacidade de reduzir a síntese hepática de colesterol através de uma modulação indireta da enzima HMG-CoA redutase (enzima responsável por etapas intermediárias da síntese de colesterol). Desse forma existe menos substrato para tornar os sais biliares mais concentrados (altas taxas de colesterol podem provocar precipitação nas paredes dos vasos e tem maior chance de entupir os canalículos).

Dente de Leão: derivado da Taraxacum officinale, produto fitoterápico o dente-de-leão é um inibidor da atividade da enzima alfa-glicosidase (assim como fármacos da linha do acarbose) que é responsável pelo metabolismo dos carboidratos. Dessa forma é usada como uma droga hipoglicemica no tratamento da diabetes melitus. Também exibe algumas propriedades anti-tumorais. O mecanismo de tratamento de desordens hepáticas ainda não esta elucidado.

Curcuma: derivada da Curcuma longa apresenta propriedades quimioprotetoras em alguns modelos tumorais(12). Apresenta também prevenção no carcinoma hepatocelular, pois trata a inflamação crônica que leva a esses distúrbios. Tem uma função antioxidante aumentando a atividade hepática da glutationa S-transferase. Outra função é a inibição da células stelates (que estimulam a síntese de colágeno), que é a principal célula na fibrose hepática. Uma função interessante é a capacidade de restaurar a arquitetura normal do tecido muscular após lesão (por exemplo as causadas pela musculação).

INSULINA E HORMONIOS DA TIREOIDE

Insulina
Insulina é o hormônio responsável pela redução da glicemia (taxa de glicose no sangue), ao promover o ingresso de glicose nas células. Ela também é essencial no consumo de carboidratos, na síntese de proteínas e no armazenamento de lipídios (gorduras).É produzida nas ilhotas de Langerhans, células do pâncreas endócrino. Ela age em uma grande parte das células do organismo, como as células presentes em músculos e no tecido adiposo, apesar de não agir em células particulares como as células nervosas. Mais recentemente, surgiram os medicamentos análogos de insulina, que não são propriamente a insulina em si, mas moléculas de insulina modificadas em laboratório. Quando a produção de insulina é deficiente, a glicose se acumula no sangue e na urina, matando as células de fome: é a diabetes mellitus. Para pacientes nessa condição, a insulina é provida através de injeções, ou bombas de insulina.

Diabete Mellitus
Um dos processos metabólicos do organismo é a conversão de alimentos em energia e calor dentro do corpo. Os alimentos são constituídos de três nutrientes principais:
• Proteínas
• Gorduras

Obtém-se energia de qualquer uma das três classes, porém os carboidratos são mais rapidamente convertidos em glicose quando precisamos de energia. Entre as refeições, o fígado libera a glicose estocada na forma de glicogênio para a corrente sanguínea, mantendo normais os níveis de glicose no sangue.Para a glicose penetrar em cada célula do corpo é necessário que haja insulina circulante, produzida pelo pâncreas, fazendo com que o hormônio chegue aos receptores de insulina na superfície das células. Quando a glicemia (açúcar no sangue) aumenta após uma refeição, a quantidade de insulina também aumenta para que este excesso de glicose possa ser rapidamente absorvido pelas células. O fígado para de degradar glicogênio e passa a estocar glicose do sangue para uso posterior. Após a ação da insulina, esta se degrada. O Diabetes é um distúrbio no metabolismo da glicose do organismo, no qual a glicose não é utilizada como nutriente pelo corpo, sendo eliminada na urina. Existem diferenças nas causas e na gravidade deste distúrbio. Por isso, classifica-se a diabete em dois tipos: Diabetes Tipo 1 e Diabetes Tipo 2.

Tipo I – insulina-dependente, inicialmente chamada de diabetes mellitus, o organismo não produz insulina em quantidade suficiente. Geralmente diagnosticada na infância

Tipo II – O organismo produz insulina, porém é resistente a esse hormônio. Muito pouca insulina é produzida ou as células não podem utilizar de modo apropriado o hormônio produzido. É a forma mais comum e acomete pacientes com mais idade, com hábitos inadequados de alimentação, obesos e sedentários.

Metformina
A metformina é comercializada como Glifage, Dimefor, Glucoformin é um antidiabético oral da classe das biguanidas. É o medicamento de escolha no tratamento inicial do diabetes mellitus tipo 2, especialmente em pessoas obesas ou com sobrepeso e pessoas sem problemas renais. A metformina e a glibenclamida (uma sulfoniluréia) são os únicos antidiabéticos orais constantes da Lista Modelo de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial de Saúde. O mecanismo de ação da metformina ainda é incerto, apesar de meio século de uso e benefícios terapêuticos bem caracterizados. A principal responsável pela atividade hipoglicemiante da metformina parece ser uma redução da produção de glicose no fígado (neoglicogênese), além de diminuição da absorção de glicose no trato gastrointestinal e aumento na sensibilidade à insulina, devido ao maior uso da glicose pelos músculos. A taxa de neoglicogênese de uma pessoa "média" com diabetes pode ser três vezes maior que a de uma pessoa sem a doença; a metformina é capaz de cortá-la em mais de 30%. A metformina é administrada por via oral, na forma de comprimidos. Existem formas de liberação imediata (mais comuns) e prolongada, nas dosagens de 500, 850 e 1000 miligramas. A dose máxima recomendada é de 2550 mg.

Hormônios Tiroidianos
A tireóide é uma glândula localizada na região do pescoço, anteriormente à traquéia e logo abaixo da laringe. Histologicamente é formada por uma grande quantidade de folículos. As células foliculares produzem 2 importantíssimos hormônios: tiroxina (T4) e triiodotironina (T3). Estes dois hormônios armazenam-se no interior dos folículos e, aos poucos, são liberados para a corrente sanguínea. Através desta atingem todos os tecidos e promovem nos mesmos um importante estímulo no metabolismo celular. Na ausência destes hormônios, quase todo o metabolismo celular, em quase todos os tecidos, caem aproximadamente para a metade do normal. Por outro lado, numa condição de hipersecreção, o metabolismo celular basal aumenta exageradamente, atingindo cerca do dobro do normal. São raros os tecidos que não sofrem uma ação direta ou mesmo indireta dos hormônios tireoideanos. Sob seu estímulo, as células aumentam seu trabalho, sintetizam mais proteínas, consomem mais nutrientes e oxigênio, produzem mais gás carbônico, etc.

SISTEMA RESPIRATÓRIO

	HIPERTIREOIDISMO:	HIPOTIREOIDISMO:
frequência respiratória	aumenta (taquipnéia)	diminui (bradipnéia)
profundidade da respiração	aumenta (hiperpnéia)	diminui (hipopnéia)

SISTEMA CARDIO-VASCULAR

	HIPERTIREOIDISMO:	HIPOTIREOIDISMO:
tônus vascular	vaso-dilatação	vaso-constrição
fluxo sanguíneo tecidual	aumenta	diminui
temperatura corporal	aumenta	diminui
frequência cardíaca	aumenta (taquicardia)	diminui (bradicardia)
força de contração do coração	aumenta	diminui
débito cardíaco	aumenta	diminui
pressão arterial (sistólica)	aumenta	diminui
pressão arterial (diastólica)	diminui	aumenta

SISTEMA NEURO-MUSCULAR

	HIPERTIREOIDISMO:	HIPOTIREOIDISMO:
contrações musculares	mais fortes, mais rápidas	mais fracas, mais lentas
reflexos	hiper-reflexia	hipo-reflexia
Sono	reduzido (insônia)	aumentado
manifestações psicológicas	ansiedade, tendências psiconeuróticas, taquipsiquismo	depressão, bradipsiquismo

SISTEMA DIGESTÓRIO

	HIPERTIREOIDISMO:	HIPOTIREOIDISMO:
Fome	aumentada	diminuída
movimentos do tubo digestório	aumentados	reduzidos
sereções digestivas	aumentadas	reduzidas
Fezes	mais líquidas, mais frequentes	mais sólidas, menos frequentes

SISTEMA ENDÓCRINO

	HIPERTIREOIDISMO:	HIPOTIREOIDISMO:
secreções endócrinas (de um modo geral)	aumentam	diminuem

SISTEMA REPRODUTOR

	HIPERTIREOIDISMO:	HIPOTIREOIDISMO:
masculino	disfunção erétil	redução da libido
feminino	amenorréia oligomenorréia	menorragia polimenorréia redução da libido

Propiltiouracil
O Propiltiouracil é um derivado tioamídico para tratamento de hipertiroidismo. Inibe a síntese dos hormônios da tireóide que são substratos para a tireóide peroxidase, resultando no desvio do iodo na síntese dos hormônios tireoidianos. Inibe também a conversão periférica de T4 para T3, ação que pode contribuir na eficácia do tratamento. É bem absorvido por via oral. A absorção ocorre dentro de 20 a 30 minutos após a dose administrada. A biodisponibilidade está entre 65 a 75%. A ligação protéica é alta (80%), possui biotransformação hepática, sendo que 33% sofre metabolismo de primeira passagem. A concentração plasmática máxima é atingida em 1,99 + 0,26 horas por via oral. O efeito máximo é alcançado em 17 semanas em média para normalizar as concentrações plasmáticas de T3 e T4. A excreção é menor que 1% na urina. A meia-vida plasmática é de aproximadamente 2 horas.

L-Tiroxina Sódica
Para os casos de hipotireoidismo , de origem alta ou baixa, completos ou incompletos. Todas as circunstâncias, associadas ou não a um hipotireoidismo , onde se deseja refrear o TSH. A administração varia de acordo com o grau de hipotireoidismo , a idade do paciente e a tolerância individual. É recomendável antes de se iniciar o tratamento efetuar-se as dosagens radioimunológicas do T-3, T-4 e do TSH. A posologia deverá ser estabelecida progressivamente, com prudência, sobretudo em portadores de hipotireoidismo há muito tempo.

EXERCÍCIOS

1) Descreva o mecanismo de ação dos gastroprotetores, cite exemplos de fármacos.

2) Descreva o mecanismo de ação dos laxantes, cite exemplos de fármacos.

3) Explique a gravidade do uso constante de laxante. Por que?

4) Qual a principal função do fígado em relação aos medicamentos? Explique a função dos hepatoprotetores.? Cite exemplos de fármacos.

5) Qual a importância da insulina no organismo? Qual a relação da insulina com a patologia Diabetes Mellitus? Explique.

6) Explique a necessidade do uso de hipoglicemiante oral. Quais as patologias associadas a essa classe de medicamentos. Defina.

7) Fazer uma pesquisa em livros como DEF e outros dicionários, de cinco medicamentos hipoglicemiantes orais, nome comercial, principio ativo, indicação e reações adversas. (será realizado mesa redonda em sala para discussão do assunto)

8) Qual a importância dos hormônios da tireóide para funcionamento do organismo? Explique.

9) Descreva o mecanismo de ação dos fármacos para hipertiroidismo e hipotireóidismo.

MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA CARDIOVASCULAR

Coração

É um órgão complexo, atualmente muitas pessoas são acometidas por diversas patologias e de diferentes complexidades. Como por exemplo:

Arritmia - Toda vez que o coração sai do ritmo certo, diz-se que há uma arritmia. Ela ocorre tanto em indivíduos saudáveis quanto em doentes. Várias doenças podem dispará-la, assim como fatores emocionais — o estresse, por exemplo, é capaz de alterar o ritmo cardíaco. Os batimentos perdem o compasso de diversas maneiras. A bradicardia ocorre quando o coração passa a bater menos de 60 vezes por minuto — então, pode ficar lento a ponto de parar. Já na taquicardia chegam a acontecer mais de 100 batimentos nesse mesmo período.

Insuficiência Cardíaca – ocorre edema, turgidez das veias jugulares e hepatomegalia (aumento do fígado) consequentemente a hipertensão venosa.

Arteriosclerose ou Arterioesclerose -Processo de espessamento e endurecimento da parede das artérias, tirando-lhes a elasticidade. Decorre de proliferação conjuntiva em substituição às fibras elásticas. Pode surgir como consequência da aterosclerose (estágios terminais) ou devido ao tabagismo, levando a hipertensão arterial.

Hipertensão - Pressão arterial alta. Caracteriza-se por uma pressão sistólica superior a 14cm de mercúrio (14 cmHg = 140 mmHg) e uma pressão diastólica superior a 9 cm de mercúrio (9 cmHg ou 90 mmHg). A hipertensão pode romper os vasos sanguíneos cerebrais (causando acidente vascular cerebral ou derrame), renais (causando insuficiência renal) ou de outros órgãos vitais, causando cegueira, surdez etc. Pode também determinar uma sobrecarga excessiva sobre o coração, causando sua falência.

Cardiotônicos
Os cardiotônicos (digitálicos) tem por finalidade aumentar a força de contração do coração, utilizado para insuficiência cardíaca caracterizada pela incapacidade do coração bombear a quantidade de sangue necessária para manter a circulação normal. O sangue tem a principal função de levar nutrientes e oxigênio para os tecidos e remover as toxinas metabólicas.

Para uma boa circulação é necessário:
• O sistema vascular;
• O sangue – veículo liquido para realizar as trocas metabólicas;
• A bomba cardíaca.

Digoxina
Os digitálicos aumentam a força de contração do coração pelo aumento da contração das fibras miocárdicas. A nível celular da fibra miocárdica, o íon de Cálcio, participa do processo de contração da fibra, através da ativação dos canais seletivos de cálcio, agindo através de estímulos químicos ou potenciais de membrana. O aumento da força de contração do miocárdio pode ser benéfico em episódios de insuficiência cardíaca em que a perfusão do órgão-alvo está criticamente inadequada. Entretanto, isso também aumentará a demanda de oxigênio cardíaca e a carga de trabalho do miocárdio. O maior problema com o tratamento com digitálicos, é que a dose terapêutica é muito próxima da dose tóxica.

Sintomas: na intoxicação pode apresentar alteração da percepção das cores, depressão, fadiga e anorexia com perda de peso, náuseas e vômitos e ainda pode apresentar arritmias cardíacas.

Drogas que reduzem a pré-carga cardíaca
A redução da carga de trabalho cardíaca também diminui a demanda de oxigênio do miocárdio. Essa carga pode ser reduzida por meio da dilatação das veias que constituem a pré carga cardíaca, e as artérias que constituem a pós carga ou ambas.

As drogas que reduzem a pré carga cardíaca são os diuréticos e vasodilatadores venosos.

Diuréticos

Furosemida / Espirinolactona / hidroclorotiazida
A furosemida é um poderoso diurético de alta potência, age na alça de Henle (rins) sendo indicado para o controle da insuficiência cardíaca aguda, enquanto que a espirinolactona antagoniza a aldosterona e seus efeitos nos túbulos contornados do néfron. Portanto a espirinolactona é um diurético poupador de potássio. A hidroclorotiazida é usada para tratamento de insuficiência cardíaca crônica, pois seus efeitos diuréticos não são tão potentes.

Angina Pectoris

Uma crise de angina geralmente é provocada por uma situação que causa um aumento na demanda de oxigênio do miocárdio na presença de uma oclusão da artéria coronária (o que implica que a circulação sanguínea coronária seja incapaz de suprir a demanda aumentada). A dor no peito é causada pela isquemia do miocárdio, o tratamento ocorre com a redução da carga de trabalho cardíaca (isto é, a redução da pré-carga e da pressão sanguínea arterial, e formação de trombos ocasionado pelo acúmulo de plaquetas e excesso de gordura).

Drogas que reduzem a pós-carga cardíaca. 
A Hidralazina é uma das drogas que dilata a parede vascular arterial, porém produz taquicardia reflexa, o que torna inviável para o tratamento de insuficiência cardíaca. Como opção temos o Nitroprussiato de sódio, que também dilata a parede vascular arterial, porém não ocasiona taquicardia.

Vasodilatadores

Nifedipina 
É antihipertensivo e antianginoso, usado na angina, miocardiopatia hipertrófica, hipertensão arterial e pulmonar, inibindo a entrada de cálcio pelos canais lentos da musculatura lisa e miocárdio durante a despolarização, produzindo vasodilatação. É encontrado na forma de comprimido e comprimido sublingual.

Losartana Potássica
A losartana potássica é um antagonista da angiotensina II. A angiotensina II, um potente vasoconstritor, é o principal hormônio ativo do sistema (ECA) renina angiotensina e o maior determinante da fisiopatologia da hipertensão. A angiotensina II é encontrado em muitos tecidos (por exemplo, músculo vascular liso, glândulas adrenais, rins e coração) e desencadeando várias ações biológicas importantes, incluindo vasoconstrição e liberação de aldosterona. É encontrado na forma de comprimidos de 25 e 50mg.

Hemostáticos e Anticoagulantes

Coagulantes de Ação local: Trombina, fibrina, gelatina e colágeno.

Coagulantes de ação Sistêmica: Globulina, Estrógeno (Premarin), Acido aminocapróico (Ipslone),venenos ofídicos (cobra).

Anticoagulantes: Heparina (liquemine, clexane), Heparinóides (Hirudoid), Warfarina (Warfarin).

Tromboliticos: Estreptoquinase (via intracardiaca para lise do trombo).

Antiagregante plaquetário: Acido acetilsalicílico, Clofibrato, Clopidrogel.

Dislipidemia
É o aumento de colesterol (gordura) e de triglicerídeo no sangue, causando engrossamento no sangue, dificultando a passagem pela parede dos vasos sanguíneos, podendo ocasionar o aumento de pressão arterial.

Sinvastatina
É utilizado para reduzir os níveis plasmáticos elevados de colesterol total, LDL-colesterol, apolipoproteína B e triglicerídeos em pacientes com hipercolesterolemia primária e hipercolesterolemia familiar, quando a resposta à dieta e a outras medidas não medicamentosas, isoladamente, tenham sido inadequadas, também é indicada para reduzir o risco de morte por doença coronariana e de infarto do miocárdio não-fatal, para reduzir o risco de acidente vascular cerebral (AVC) e de ataques isquêmicos transitórios (AIT) e para reduzir o risco de realização de procedimentos de revascularização de miocárdio. Encontrado na forma de comprimidos.

MEDICAMENTOS QUE ATUAM NO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO E MASCULINO

Controle Hormonal do Sistema Reprodutor Feminino

O ciclo menstrual começa com a menstruação, quando ocorre a liberação de gonadotropinas que atuam sobre a adenohipofise, liberando as gonadotropinas: o hormônio folículo estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH) que atuam sobre o ovário. As gonadotropinas estimulam o desenvolvimento do folículo, o FSH é o principal hormônio que estimula a liberação de estrogênio, o LH estimula a ovulação na metade do ciclo e constitui o principal hormônio que controla a secreção de progesterona subsequente pelo corpo lúteo.

Estrogênios e Progestogênios.
Os estrógenos endógenos são o estradiol (mais potente) a estrona e o estriol, obtido de forma sintética como por exemplo: etinilestradiol. Os estrógenos são sintetizados pelo ovário e pela placenta em pequenas quantidades pelos testículos e pelo córtex da supra renal.

Mecanismo de ação: uma interação com os receptores intracelulares nos tecidos alvos, modificando a transcrição gênica (iniciação, alongamento e terminalização do DNA).

Os efeitos farmacológicos dependem da maturidade sexual do individuo:

- antes da puberdade, induzem o desenvolvimento dos caracteres sexuais;

- administrado em mulheres na fase adulta, induzem o ciclo menstrual (caso dos anticoncepcionais);

- administrado em mulheres na idade adulta, durante ou após a menopausa, impedem os sintomas do climatério, protegendo contra a osteoporose.

Uso Clínico: terapia de reposição hormonal, insuficiência ovariana, em casos de ressecamento da vagina ocasionada pela insuficiência, ondas de calor (menopausa), contraceptivo, câncer de próstata e mama.

Antiestrogênios
No tratamento de câncer de mama sensível ao estrogênios – Tamoxifeno, para induzir a ovulação, Clomifeno utilizado para casos de infertilidade.

Progestogênios
O hormônio endógeno é a progesterona sendo, derivados a medroxiprogesterona e a testosterona. Seu mecanismo de ação é igual ao dos estrogênios, modificando a transcrição gênica, inibindo a síntese de receptores de estrogênio.

Uso terapêutico: são os anticoncepcionais orais, reposição estrogênica, além do tratamento de endometriose.

Contracepção: associação de estrogênio nos anticoncepcionais orais combinados e progesterona apenas na forma de injetável, ou implantável ou intra-uterino.

Reposição hormonal: a longo prazo em mulheres com útero intacto para impedir a hiperplasia endometrial e carcinoma.

Anticoncepcionais – Existem dois tipos de anticoncepcionais orais:

Pílula combinada – estrogênio + progestogênio – são potentes e são administrados no período de 21 dias consecutivos no ciclo de 28 dias.

Mecanismo de Ação: o estrogênio inibe a liberação do hormônio FSH (hormônio folículo-estimulante) e o progestogênio inibe a liberação LH (hormônio luteinizante) tornando o muco cervical e o endométrio inapropriado para os espermatozóides.

Pode ocorrer ganho de peso, náuseas e alterações de humor, risco de câncer de mama, risco de tromboembolia.

Pílula com progestogênio – apenas progestogênio é adotada a terapêutica continuamente, é um contraceptivo menos confiável uma vez, que altera apenas o muco cervical, podendo ocorrer sangramento irregular.

Fármacos que atuam sobre o útero
Em casos como parto, temos a ocitocina que é responsável pelas contrações uterinas coordenadas e regulares, seguidas cada uma delas de relaxamento.

A ergometrina, um alcalóide, obtida do esporão de centeio, provoca contrações uterinas com aumento do tônus basal. Temos também Atosiban, um antagonista da ocitocina, que retarda o trabalho de parto.

Ocitocina – utilizada para indução do parto, quando o músculo uterino não responde mais as contrações naturais, também pode ser utilizada no tratamento da hemorragia pós parto.

Ergometrina – utilizado no tratamento de hemorragia pós parto, para “limpeza” uterina.

Androgênos
A testosterona é o principal androgêno.
É sintetizado em grande parte pelas células intersticiais do testículo e menores quantidades no ovário e pelo córtex da supra-renal. Como acontece com outros hormônios esteróides, a substância inicial é o colesterol. O hormônio androgênio é de origem exógena.

Mecanismo de ação: ocorre através dos receptores intracelulares, os efeitos dependem da idade, sexo e incluem o desenvolvimento dos caracteres sexuais, em meninos pré puberais e masculinização nas mulheres. Os androgênios são adotados como tratamento de insuficiência testicular, e outros para tratamentos de câncer.

Esteróides Anabólicos
Os esteróides anabólicos são utilizados por alguns atletas para aumentar a força e o desempenho atlético, quando associados a atividade física, podem apresentar diversos efeitos indesejáveis como: atrofia testicular, esterilidade e ginecomastia para homens. O uso prolongado sem monitoramento médico não é recomendado pois existe o risco de coronariopatia e casos de mortes súbitas em atletas jovens.

Sistema Reprodutor Masculino

Disfunção Erétil 
A ereção é promovida pela vasorrelaxamento das artérias e arteríolas que suprem o tecido erétil, o relaxamento aumenta o volume de sangue no órgão masculino, consequentemente aumentando sua ereção. O óxido nítrico é o principal mediador da ereção, sendo liberado pelos nervos nitrérgicos do endotélio.

Sildenafil – estava sendo desenvolvido para outras disfunções e ocasionalmente foi descoberto para disfunção erétil. Aumenta a resposta erétil e estimulação sexual.

Quando o indivíduo faz uso de nitratos para o controle da hipertensão, o uso concomitante do sildenafil pode este potencializar o efeito vasodilatador dos nitratos. Muitos dos efeitos indesejáveis são causados por vasodilatação em outros leitos vasculares ocorrendo a hipotensão, rubor e cefaléia, foram observados também distúrbios visuais. O sildenafil não deve ser utilizado para pacientes com doença degenerativa hereditária de retina.

EXERCÍCIOS

1) Explique o mecanismo de ação dos cardiotônicos. Quais os principais efeitos indesejáveis?.

2) Explique o mecanismo de ação dos Vasodilatadores. Quais as patologias associada para esse tipo de tratamento?

3) Explique o mecanismo de ação dos diuréticos de alta potência e quais desvantagens este tipo de medicamento pode ocasionar?

4) Qual a finalidade do uso de anticoagulante? Cite exemplos de fármacos. Em quais casos são adotados a terapêutica com anticoagulante?

5) Explique o mecanismo de ação dos fármacos que atuam na redução do triglicerídeos e colesterol.

CASO CLINICO

Seu J. Silva, 65 anos foi ao pronto socorro com hipertensão arterial e dor no peito do lado esquerdo, foi constatado através do exame de sangue que o paciente apresenta hipercolesteremia, o médico pediu o encaminhamento desse paciente a nutricionista e prescreveu o medicamento Sinvatatina duas vezes ao dia antes do almoço e jantar, e AAS(R) ás 10 hs da manhã.

A) Explique por quê o médico encaminhou para nutricionista ?
B) Por que a associação de Sinvastatina e AAS na terapêutica?

1) Explique a terapêutica com anticoncepcionais e suas reações.

2) Explique sobre o uso de anabolizantes para homens. Quais os riscos?

HIPERTENSÃO

A hipertensão arterial, conhecida popularmente como pressão alta é uma das doenças com maior prevalência no mundo moderno e é caracterizada pelo aumento da pressão arterial, tendo como causas a hereditariedade, a obesidade, o sedentarismo, o alcoolismo, o estresse, o fumo entre outras causas. A incidência aumenta com a idade, mas também pode ocorrer na juventude.

Considera-se hipertenso o indivíduo que mantém uma pressão arterial acima de 140 por 90 mmHg ou 14x9, durante seguidos exames, de acordo com o protocolo médico. Ou seja, uma única medida de pressão não é suficiente para determinar a patologia. A situação 14x9 inspira cuidados e atenção médica pelo risco cardiovascular.

Pressões arteriais elevadas provocam alterações nos vasos sanguíneos e na musculatura do coração. Pode ocorrer hipertrofia do ventrículo esquerdo, acidente vascular cerebral (AVC), infarto do miocárdio, morte súbita, insuficiências renal e cardíacas, etc.

O tratamento pode ser medicamentoso e/ou associado com um estilo de vida mais saudável. De forma estratégica, pacientes com índices na faixa 85-94 mmHg (pressão diastólica) inicialmente não recebem tratamento farmacológico.

Classificação das Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão e Sociedade Brasileira de Nefrologia.

Categoria	PA diastólica (mmHg)	PA sistólica (mmHg)
Pressão ótima	< 80	<120
Pressão normal	< 85	<130
Pressão limítrofe	85-89	130-139
Hipertensão estágio 1	90-99	140-159
Hipertensão estágio 2	100-109	160-179
Hipertensão estágio 3	≥110	≥180
Hipertensão sistólica isolada	< 90	≥140

Farmacos utilizados para o tratamento da Hipertensão

1. Diuréticos
Os diuréticos são fármacos que atuam no rim, aumentando o volume e o grau do fluxo urinário. Também promovem a eliminação de eletrólitos como o sódio e o cloro, sendo usados no tratamento da hipertensão arterial, insuficiência renal, insuficiência cardiaca ou cirrose hepática. A perda de sódio provoca redução de líquido extracelular.

Essas drogas ainda são as mais estudadas clinicamente em grande escala e têm mostrado redução das complicações cardiovasculares decorrentes da hipertensão arterial.

Há dois tipos de diuréticos: os que atuam diretamente nos túbulos renais, modificando a sua atividade secretora e absorvente; e aqueles que modificam o conteúdo do filtrado glomerular, dificultando indiretamente a reabsorção da água e sal.

Grupos que atuam diretamente nos túbulos:
Diuréticos de alça: atuam na alça de Henle, porção ascendente. Os diuréticos de alça removem uma grande quantidade de sódio dos rins, produzem o aumento do fluxo urinário e são mais poderosos do que os tiazídicos. Eles são frequentemente utilizados em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e também são especialmente úteis em emergências. Embora os mais comuns sejam por via oral, em hospitais eles podem ser administrados por via intravenosa para tratar pacientes com grande excesso de líquido.
Exemplos: Furosemida, Bumetamida.

Diuréticos tiazídicos: atuam no túbulo distal. Tratam a maioria de pacientes com pressão alta e são os mais utilizados para os pacientes cardíacos. Os tiazídicos aumentam moderadamente a eliminação de urina e são os únicos diuréticos que também agem como vasodilatadores sanguíneos, o que também ajuda a diminuir a pressão arterial.
Exemplos: Hidroclortiazida, Clortalidona, Idapamida.

Diuréticos poupadores do potássio: atuam nos receptores da aldosterona nos túbulos distais. Previnem a perda de potássio, um problema dos outros tipos de diuréticos acima. Esses são frequentemente utilizados em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e são quase sempre prescritos em conjunto com os outros dois tipos de diuréticos acima.
Exemplo: Espironolactona, Amilorida.

Uso dos diuréticos
Na medicina os diuréticos são usados para tratar insuficiência cardíaca, cirrose do fígado, hipertensão e algumas doenças dos rins. Alguns diuréticos, como acetazolamida, ajudam a tornar a urina mais alcalina e auxiliam a elevação da excreção de substâncias como aspirina em casos de overdose ou envenenamento. A ação anti-hipertensão de alguns diuréticos, principalmente os de alça e tiazídicos, são independentes dos seus efeitos diuréticos. Diuréticos são muitas vezes usados sem orientação médica por pessoas com desordens alimentares, especialmente aqueles com bulimia, na tentativa de perder peso.

Efeitos adversos dos diuréticos
Os principais efeitos adversos dos diuréticos são hipovolemia (diminuição do volume de sangue), hipocalemia (nível de potássio sérico menor que 3,5 mmol/L), hiponatreima (baixa concentração de sódio no sangue), alcalose metabólica, acidose metabólica e hiperuricemia (altos níveis de ácido úrico no sangue). Cada um desses efeitos são riscos de certos tipos de diuréticos e presentes com sintomas diferentes.

2. Beta Bloqueadores
Os bloqueadores beta ou antagonistas beta são um grupo de fármacos que têm em comum a capacidade de antagonizar os receptores ᵝ (beta) da noradrenalina. Possuem diversas indicações, particularmente como antiarrítmicos e na proteção cardíaca após enfarte do miocárdio. Embora sejam anti-hipertensores eficazes, deixaram de ser indicados com essa finalidade.

A principal indicação dos bloqueadores beta é como protetor cardíaco após infarto agudo do miocárdio, sendo também utilizados como antiarrítmicos em determinadas situações.

Recentemente deixaram de constar entre os fármacos de primeira linha no controle da hipertensão arterial, pois embora exerçam essa função, existem alternativas mais eficazes e que não acarretam risco de desenvolver diabetes mellitus tipo II.

Os bloqueadores beta também se encontram indicados no tratamento da angina de peito, certas perturbações do ritmo cardíaco (arritmias), hipertiroidismo, cardiomiopatia hipertrófica, certas formas de trémulo e, em alguns casos, na prevenção da enxaqueca.

Representantes da Classe: Propanolol, Atenolol, Carvedilol, metoprolol

Reações Adversas
As reações adversas que podem ocorrer com os bloqueadores beta são variadas, podendo ocorrer náuseas, vómitos, alterações do trânsito intestinal e dores abdominais. A nível de efeito cardiovascular, podem verificar-se bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular, tonturas (eventualmente síncope) e possível agravamento da insuficiência cardíaca. Pode também verificar-se depressão, insônia ou alucinações.

Mesmo com os agentes com seletividade para o coração (ᵝ1) pode ocorrer broncoespasmo, especialmente em doentes com antecedentes de asma brônquica.

Alguns bloqueadores beta podem também estar implicados em alterações metabólicas, tais como dislipidemias, podendo também verificar-se o surgimento de diabetes mellitus tipo 2.

3. Vaso Dilatadores
Os medicamentos vasodilatadores dilatam os vasos sanguíneos relaxando o músculo liso que reveste suas paredes. Consequentemente, o coração não precisa trabalhar tanto para bombear o sangue e a pressão arterial diminui porque há um relaxamento da parede dos vasos. Os vasodilatadores não curam a pressão alta, mas podem ajudar a controlá-la.

Os vasodilatadores são usados para tratar a pressão alta e a angina. Também podem aliviar os sintomas associados à insuficiência cardíaca, em que o coração é incapaz de bombear o sangue suficiente para atender às necessidades dos tecidos do corpo.

Representantes da Classe: Metildopa, Hidralazina, Minoxidil.

4. Inibidores da ECA
Inibidores da ECA (inibidores da enzima conversora da angiotensina) - apresentam propriedades de vasodilatadores venosos e arteriais. Eles bloqueiam a produção da angiotensina II, uma substância química que faz os vasos sanguíneos se contraírem. Assim, uma quantidade maior de sangue pode circular nos vasos e a carga de trabalho do coração diminui. Os inibidores da ECA são os vasodilatadores usados com mais frequência nos pacientes com insuficiência cardíaca e nos pacientes hipertensos. Eles diminuem os sintomas, lentificam a progressão da doença e prolongam a vida dos pacientes com insuficiência cardíaca crônica. Também aumentam o fluxo sanguíneo para os rins, o que os ajuda a eliminar mais sódio e água e a diminuir a sobrecarga de líquido, um sintoma comum da insuficiência cardíaca.

Representantes da Classe: Captopril, Enalapril, lisinopril.

Reações adversas
• reação alérgica (espirro, congestão respiratória, coceira ou erupções na pele)
• pressão baixa
• batimentos cardíacos acelerados
• tontura
• arritmia cardíaca
• tosse seca
• desmaio
• ganho de peso
• retenção de líquido
• sonolência, fraqueza ou fadiga
• sensibilidade elevada à luz do sol
(que provoque queimaduras ou erupções graves na pele)
• dor lombar ou articular
• hemorragia como sangramento nasal
• mudanças na aparência da pele (erupções, cor amarela ou azulada)

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC)

É o estado fisiopatológico em que o coração é incapaz de bombear sangue a uma taxa satisfatória às necessidades dos tecidos metabolizadores, ou pode fazê-lo apenas a partir de uma pressão de enchimento elevada. O coração é um músculo formado por duas metades, a direita e a esquerda. Quando uma dessas cavidades falha como bomba, não sendo capaz de enviar adiante todo o sangue que recebe, falamos que há insuficiência cardíaca.

A Insuficiência Cardíaca Congestiva pode aparecer de modo agudo mas geralmente se desenvolve gradualmente, às vezes durante anos. Sendo uma condição crônica, gera a possibilidade de adaptações do coração o que pode permitir uma vida prolongada, às vezes com alguma limitação aos seus portadores, se tratada corretamente.

Principais Causas

Doenças que podem alterar a contratilidade do coração. A causa mais frequente é a doença ateroesclerótica do coração.

Doenças que exigem um esforço maior do músculo cardíaco. É o que ocorre na hipertensão arterial ou na estenose (estreitamento) da válvula aórtica que, com o tempo, podem levar à Insuficiência Cardíaca Congestiva do ventrículo esquerdo. Doenças pulmonares como o enfisema podem aumentar a resistência para a parte direita do coração e eventualmente levar à Insuficiência Cardíaca Congestiva do ventrículo direito.

Doenças que podem fazer com que uma quantidade maior de sangue retorne ao coração, como o hipertireoidismo, a anemia severa e as doenças congênitas do coração. A insuficiência de válvulas (quando não fecham bem) pode fazer com que uma quantidade de sangue maior reflua para dentro das cavidades e o coração poderá descompensar por ser incapaz de bombear o excesso de oferta.

As manifestações de Insuficiência Cardíaca Congestiva variam conforme a natureza do estresse ao qual o coração é submetido, da sua resposta, bem como de qual dos ventrículos está mais envolvido. O ventrículo esquerdo costuma falhar antes do direito, mas às vezes os dois estão insuficientes simultaneamente.

Tratamento farmacológico da ICC

Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)
Diuréticos
Beta bloqueadores
Vasodilatadores
Digitálicos

1. Digitalicos
Os digitálicos, também denominados cardioglicosídeos, começaram a ser utilizados no controle das taquiarritmias no século XIX, embora fossem considerados altamente tóxicos. Atualmente, é um dos medicamentos cardíacos mais estudados, perseverando ainda diversas controvérsias com relação ao seu uso. Sua importância principal reside no fato de serem os únicos agentes inotrópicos viáveis para uso prolongado, via oral, em pacientes com ICC.

Este grupo de medicamentos é responsável por inibir a bomba de sódio (Na+/K+ ATpase) existentes nas membranas celulares, conhecidas como miócitos cardíacos. Embora esta proteína esteja presente em todas as células do corpo, nas concentrações utilizadas terapeuticamente, apenas as células musculares e as células nervosas (neurônios) são significativamente afetadas. A maior concentração de íon sódio no interior da célula e a menor concentração do íon potássio resultam em uma alteração da intensidade da contração do músculo cardíaco, reduzindo a frequência cardíaca.

A indicação do uso de digitálicos ocorre, principalmente, em casos de disfunção miocárdica sistólica, ou seja, quando o paciente apresenta as denominadas taquirritmias supraventriculares, ou ainda quando ambos ocorrem ao mesmo tempo.

Os digitálicos são indicados especialmente em casos de ICC, quer seja primária, pela cardiomiopatia dilatada, ou secundária, pelas doenças que reduzem o desempenho cardíaco.
Os digitálicos mais conhecidos são a digoxina, a digitoxina e a metildigoxina.

Reações adversas
Náuseas, vómitos, anorexia e diarreia. Estes dois últimos efeitos são sintomas precoces num contexto de intoxicação digitálica. Nevralgias, cefaleias, tonturas, sonolência, desorientação e alucinações. Ginecomastia e diminuição da síntese de gonadotrofinas. Diplopia, escotomas, discromatopsia (sugestiva de intoxicação). Bradicardia sinusal, bloqueios auriculoventriculares, extrassístoles supraventriculares e ventriculares (muitas vezes em bigeminismo). As extrassístoles ventriculares multifocais são muitas vezes precursoras de formas mais graves de arritmias
(ex: taquicardia ventricular).

Intoxicação Digitalica
A intoxicação digitálica é uma situação de risco, tanto maior quanto mais comprometido estiver o equilíbrio hidroeletrolítico. Importa pois, corrigir a desidratação e a hipocalemia que eventualmente ocorram. Deve evitar-se o recurso a aminas simpaticomiméticas e à administração de cálcio em situações de intoxicação digitálica. Pode haver necessidade de utilização de fenitoína ou de bloqueadores beta (no tratamento das extrassístoles e taquicardias), da lidocaína (em situações de taquicardia ventricular), da atropina (na ocorrência de bloqueios auriculoventriculares).

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